אמש נערכה הצבעה במליאת הכנסת במהלכה עבר התיקון לחוג הפסיכולוגים בקריאה שניה ושלישית, מה שאומר כמובן שהתיקון אושר וייכנס לספר החוקים. יש מי שמתייחס לכך, ובצדק, כשחר של יום חדש בעולם הפסיכולוגיה הישראלי.

לטובת מי שלא זוכר או מכיר את הנושא, הנה תקציר הדברים. על פי חוק הפסיכולוגים רק לפסיכולוג קליני מותר לעסוק בטיפול נפשי. פסיכולוג קליני הוא מי שסיים תואר שני בפסיכולוגיה וביצע התמחות קלינית בהתאם לדרישות משרד הבריאות. המשמעות היא שפסיכולוגים אשר התמחו בתחומים אחרים, כמו פסיכולוגיה שיקומית או רפואית, אינם מורשים לעסוק בטיפול נפשי. יש לציין שאלו פסיכולוגים שעשו התמחות כמו הפסיכולוגים הקליניים: התמחות שאורכת ארבע שנים, שיש לה דרישות מאוד ספציפיות ולא פשוטות, ושבסופה מבחן התמחות – כך שלא ניתן לומר שאין להם ידע ונסיון. השאלה היא כמובן, במה הידע והנסיון הזה מתמקד.

כפי שכתבתי כאן לפני כמה חודשים, ח"כ משה מטלון מסיעת ישראל ביתנו יזם שינוי של החוק כך שיאפשר גם לפסיכולוגים מומחים שאינם קליניים לעסוק בטיפול נפשי. ב-18 לאוקטובר נערך דיון בועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת שאישרה את הבאת החוק לקריאה שניה ושלישית וכאמור, אמש החוק אושר. אני עדיין מחכה שהנוסח הסופי של החוק יופיע ברשומות לפני שאחווה דעה על העניין. הסיבה לכך היא שבדיון שנערך בועדת העבודה, הרווחה והבריאות ב-18 לאוקטובר, הוסרה הדרישה למומחיות מהצעת התיקון (פרוטוקול הועדה). זהו מצב אבסורדי, כמובן, כי זה מייתר את הצורך בהתמחות ופותח פתח לכל פסיכולוג בעל תואר שני לעסוק בטיפול נפשי מבלי שעבר הכשרה מלאה ורצינית. אבל עד שלא אדע מה כתוב בנוסח הסופי והמאושר אני לא רוצה לשפוט.

אחד הנושאים הבעייתיים ביותר בתחום הרגולציה על הפסיכולוגיה בארץ הוא השאלה למי מותר לבצע טיפול פסיכולוגי ולמי לא. כפי שכבר הסברתי בפוסט על חלוקת התפקידים בפסיכולוגיה ובחלק הראשון של המדריך ללימודי פסיכולוגיה, תחום העיסוק בפסיכולוגיה מוסדר ע"י חוק הפסיכולוגים שבו נקבע ש"לא יתן פסיכולוג טיפול פסיכותרפויטי אלא אם הוא פסיכולוג קליני". סעיף זה גורם להרבה ויכוחים וסערות בין הפסיכולוגים לבין עצמם ובכלל ולמעשה מקפל לתוכו את כל הבעייתיות של הרגולציה על הטיפול הפסיכולוגי בארץ.

מי שעוקב אחרי הבלוג יודע ודאי שעמדתי בנושא היא שיש לאפשר לכל מי שהוסמך לכך באמצעים המקובלים בחוק לעסוק בפסיכותרפיה על פי תחום התמחותו. ואם יורשה לי לצטט את עצמי:

לדעתי יש מקום לכולם, בתנאי שכל אחד יתמקד בתחום שבו הוא בחר לעסוק ואותו הוא יודע לעשות הכי טוב. הרי לא תרצו שפסיכולוג קליני שלא למד את האנטומיה של מערכת העצבים יטפל באדם שראשו נפגע בתאונה… יש לתת לפסיכולוגים הקליניים את אשר לפסיכולוגים הקליניים, לפסיכולוגיים החינוכיים את אשר לפסיכולוגים החינוכיים וכן הלאה.

בשבוע שעבר התפרסם פסק דין בבית המשפט המחוזי בתל אביב שמנסה לעשות צעד לקראת סוף הויכוח על ידי קביעה פשוטה: רק פסיכולוג קליני מורשה לבצע פסיכותרפיה. פסק הדין, מאת כבוד השופט זאב המר, מגיע לאחר כתריסר שנות דיונים בבתי המשפט והוא למעשה ערעור על ערעור. כל הסיפור התחיל מטענה של אדם שהמטפלת של אשתו אינה פסיכולוגית קלינית ולכן אינה רשאית לתת טיפול פסיכותרפויטי. מי שמעוניין יכול לקרוא את פסק הדין המלא הזמין כאן (קובץ DOC). בכל מקרה, אתאר את השתלשלות העניינים להלן.

ומעשה שהיה כך היה

כאשר התובע¹, התגרש מאשתו, החליט בית הדין הרבני להפנות את שני בני הזוג לאבחון אצל פסיכיאטריים שבמסגרתו הומלץ להפנות את האישה לטיפול פסיכותרפויטי. היא הופנתה למכון פסיכולוגי (לא הבנתי אם היא בחרה את המקום או הופנתה על ידי בית הדין, אך זה לא רלוונטי) ובמסגרת המכון הופנתה למטפלת משפחתית מוסמכת. לצורך העניין אסביר שהמטפלת סיימה תואר ראשון ושני במדעי ההתנהגות, לא בפסיכולוגיה, והוסמכה לטיפול משפחתי במסגרות שונות. הטיפול נמשך כשנתיים ועל פי פסק הדין, לטישלר היתה בטן מלאה על הטיפול והמטפלת והוא הגיש תלונה לועדה של משרד הבריאות שבה טען שהמטפלת אינה מוסמכת למתן טיפול פסיכותרפויטי. הועדה דחתה את התלונה והסבירה ש"כל עוד לא חוקק חוק הפסיכותרפיה אין הגבלות על עיסוק בתחום זה". הסברה של הועדה לטענה זו חשוב מאוד, שימו לב (ההדגשה שלי):

חוק הפסיכולוגים התשל"ז 1977 מסדיר את העיסוק בפסיכולוגיה ומטיל על הפסיכולוגים הגבלות מסויימות, כגון ההגבלה לפיה רק פסיכולוג קליני מורשה לעסוק בפסיכותרפיה. מובן שחוק זה לא מונע, לדוגמא, מפסיכיאטר, לעסוק בכך. אין כיום חוק הקובע תנאים לגבי הכשרה של העוסקים בפסיכותרפיה או המקומות המורשים לתת הכשרה זו

משמע, שעל פי ועדת התלונות, חוק הפסיכולוגים תקף רק למי שהינו פסיכולוג מוסמך (סיים תואר שני בפסיכולוגיה) ולא חל על מי שאינו פסיכולוג. החוק מונע מפסיכולוג שאינו קליני מלעסוק בפסיכותרפיה, אך לא מונע ממי שאינו פסיכולוג בכלל את העיסוק בה. כך שאם למדתי פסיכולוגיה חינוכית, נניח, לא אוכל לעסוק בפסיכותרפיה, אך אם אני פסיכיאטר, או עובד סוציאלי, נניח, אין בעיה שאעסוק בפסיכותרפיה.

נמשיך.
התובע לא היה מרוצה מתשובת ועדת התלונות והחליט לפנות לבית המשפט לתביעות קטנות, שם תבע החזר על כל התשלומים שהעביר בגין הטיפול. כב' השופטת יונה אטדגי החליטה שמדובר בעניין עקרוני והעבירה את התביעה לבית משפט השלום בתל אביב ובמסגרת הדיון הוחלט שהשאלה העקרונית היא "האם על פי המצב החוקי הקיים במדינת ישראל, מוסמכת בעלת תואר ראשון ושני במחלקה למדעי ההתנהגות ובעלת הסמכה כמטפלת משפחתית מוסמכת, ליתן טיפול פסיכותרפויטי כפי שנקבע בהחלטת בית הדין הרבני"

הדיון נערך בפני כב' השופט מוקי לנדמן שהחליט לדון בו במסגרת חוק יסוד: חופש העיסוק שקובע בסעיף 3 ש"כל אזרח או תושב של המדינה זכאי לעסוק בכל עיסוק, מקצוע או משלח יד". השופט הגדיר את הטיפול הפסיכותרפויטי כ"אוסף טכניקות של טיפול בדיבור, המצריך הכשרה מצד המטפל וקשרי אמון בין המטפל והמטופל, ואשר נועד להשיג מטרה בתחום הנפשי או ההתנהגותי" ומצא שאין הסדרה חוקית לנושא זה מלבד אותו סעיף מפורסם בחוק הפסיכולוגים. השופט פירש את חוק הפסיכולוגים בדומה לועדת התלונות של משרד הבריאות והסביר שהחוק מתייחס לפסיכולוגים באופן בלעדי, ולא למי שאינו פסיכולוג.

אך לא רק זאת, אלא שהשופט מוסיף לעניין את סעיף 2(ג) בחוק הפסיכולוגים שקובע "לא יראו בעיסוק בפסיכולוגיה פעולה שעשה אדם באקראי או במהלך עיסוקו במקצועו כדין ובתום לב"² ומסביר שכאשר בעלי משלח יד טיפולי שאינם פסיכולוגים משתמשים בכלים פסיכותרפויטים, הם אינם עוברים על החוק על פי סעיף זה.

כב' השופט לנדמן עושה רושם של אדם יסודי, והוא הלך ופתח את הספר "פרקים נבחרים בפסיכיאטרייה" ומצא שהטיפול המשפחתי מוגדר כאחד מסוגי הפסיכותרפיה.
לפיכך, בסופו של דבר, לא קיבל בית המשפט את עמדת התובע.

מקור תמונה

סיבוב שני – ערעור לבית המשפט המחוזי

התובע לא קיבל את החלטת בית משפט השלום וערער לבית המשפט המחוזי. הדיון נערך בפני שלושה שופטים (כב' השופטים הילה גרסטל, עוזי פוגלמן ואילן שילה) שהחליטו לקבל את עמדת בית משפט השלום והסבירו שפרשנותו את החוק מתיישבת עם חוק יסוד: חופש היסוד וכל עוד אין חקיקה אחרת אי אפשר למנוע ממי שאינו פסיכולוג קליני את העיסוק בפסיכולוגיה.

שלושת השופטים החליטו להוסיף ולהסביר שלמעשה, אדם שאינו פסיכולוג קליני יכול לעסוק בפסיכותרפיה ועדיין להיות במסגרת החוק בתנאי שהוא עושה כן במסגרת מקצועו ובתום לב. ובמילותיהם: "יש להניח שהן פסיכיאטרים, הן עובדים סוציאליים המעניקים טיפולים פסיכותרפיים יוכלו לחסות בצל הגנתו של סעיף 2(ג) לחוק הפסיכולוגים, אם עברו הכשרה מתאימה" (ההדגשה שלי).

אבל זה לא נגמר בכך. זוכרים שבית משפט השלום הגדיר את השאלה העקרונית האם לפי החוק מותר למי שהינה בעלת תואר שני במדעי ההתנהגות והסמכה לטיפול משפחתי להעניק טיפול פסיכותרפויטי? על פי שופטי המחוזי לא התקבלה תשובה מספקת לכך והדיון הוחזר לערכאה התחתונה שקבעה בשנית, שאין לקבל את עמדת התובע: "ובשאלה המשפטית, האם מוסמך מטפל משפחתי לעשות שימוש בפסיכותרפיה, התשובה היא הן בהא רבתי".

מגיעים להווה

התובע שוב לא קיבל את עמדת בית המשפט והחליט לערער בשנית. הפעם הדיון נערך בבית המשפט המחוזי מול כב' השופט זאב המר, וזהו כאמור הדיון שהסתיים בשבוע שעבר.

דבר ראשון שניתן להבין מפסק הדין שהוא שהמטפלת בכלל לא היתה מוסמכת לטיפול כלשהו בתקופה שבה ביצעה את הטיפול (היא סיימה את ההכשרה כשנתיים לאחר מכן). יכול להיות שהיא טיפלה במסגרת הלימודים, כפרקטיקום או התמחות, אך זה לא מוסבר.

דבר שני ששבולט הוא נראה שהשופט מזלזל בהכשרתה ועיסוקה של המטפלת, ובחוסר היכולת שלה לענות בצורה ישירה לשאלה האם היא מוסמכת לעסוק בפסיכותרפיה ("המשיבה 1 טוענת להכשרה בתחום הפסיכותרפיה תחת "טיפול משפחתי" אך היא "לא יודעת" אם מונח זה מופיע בתעודות.")

אבל העניין הוא כמובן מה החליט בית המשפט. ובכן.
כב' השופט המר מסביר שאשת התובע הופנתה לטיפול "פסיכותרפויטי" ולא לטיפול משפחתי או כזה הכולל אלמנטים של טיפול משפחתי. בכך הוא למעשה מבטל את טענת השופט קלנמן שהטיפול המשפחתי מהווה סגנון מסוים של פסיכותרפיה. השופט למעשה מקבל את עמדת התובע שהוצג בפניו מצג שווא ושהוא שילם על מה שלכאורה היה אמור להיות טיפול פסיכותרפויטי אך לא היה כזה. לפיכך, מקבל השופט את עמדת התובע ופוסק לו החזר כספי מהמכון הפסיכולוגי.

אבל כאן מגיע הקטע המעניין באמת

השופט המר מסביר שיש לו בעיה עם הקביעה של בית משפט השלום, זו שבה חוק יסוד: חופש העיסוק מתפרש כך שאי אפשר לאסור על מי שאינו פסיכולוג קליני לעסוק בפסיכולוגיה.

לפי השופט, אין הגיון בקביעה שמי שאינו פסיכולוג יכול לעסוק בפסיכותרפיה, שכן היא סותרת את האמור בחוק הפסיכולוגים ושלמעשה, הקביעה בחוק יסוד: חופש העיסוק שלפיה לכל אדם מותר לעסוק בכל עיסוק, סותרת ומבטלת את חוק הפסיכולוגים.

לכן הפרשנות היחידה שניתן לקבל, לפי השופט המר, היא "שהפסיכותרפיה, בהיותה סוג של טיפול פסיכולוגי, חלות עליה הוראות חוק הפסיכולוגים. לפי סעיף 9(ב) לחוק זה, היא יוחדה לפסיכולוג קליני בלבד" (ההדגשות שלי).

עד כאן פסק הדין.
יש לציין, וזה חשוב, שהקביעה של השופט המר שרק פסיכולוג קליני מורשה לבצע פסיכותרפיה איננה מחייבת, לפי הבנתי המשפטית (האפסית, למעשה) שכן הוא קבע זאת למעלה מן הדרוש, כפי שהוא מסביר: "הערה זו, היא, כאמור, למעלה מן הדרוש, שכן אין אני מוסמך בתיק זה, להידרש עתה לסוגייה זו".
חשוב לומר את זה כדי שלא יתקבל הרושם שכל האנשים שמבצעים פסיכותרפיה ואינם פסיכולוגים קליניים הופכים לפתע לפורעי חוק. זו אמירה עקרונית שנראה כאילו היא מזמינה את המחוקק לעשות דיון בדבר ולהגיע להחלטות. אבל זו אמירה מעניינת כי יש פה נקיטת עמדה נחרצת למדי שיכולה לשמש כנסיון ליצור תקדים או לניגוח מטפלים שאינם פסיכולוגים.

באופן אישי אני חושב שהפרשנות של כב' השופט המר לא נכונה. אי אפשר פתאום לקבוע שרק פסיכולוגים קליניים יורשו לטפל בפסיכותרפיה כי זה בבחינת לזרוק את התינוק עם המים. איפה זה שם את הפסיכיאטריים? איפה זה שם את העובדים-סוציאליים-קליניים? ואיפה זה שם את הפסיכולוגים המומחים שאינם קליניים?

כמו שהזכרתי בתחילת הפוסט ובפוסטים קודמים, אני חושב שחייבים לעשות הפרדה נכונה בין מי שהוא מוסמך על ידי גורם מקובל לתת פסיכותרפיה לבין מי שאינו מוסמך. מי שהוסמך על ידי מוסד המקובל על ידי המדינה יוכל לעסוק בפסיכותרפיה בהתאם להתמחותו. שהפסיכולוגים הקליניים יעסקו בפסיכותרפיה להפרעות הנפש עם הכלים המצויים בידם; שהפסיכולוגים החינוכיים יעסקו בטיפול במסגרות הלימוד; שהפסיכולוגים השיקומיים יעסקו בשיקום פגועי ראש; שהפסיכיאטריים יעסקו בפסיכיאטריה וכן הלאה.

ומה דינם של אלו שאינם מוסמכים? כל המטפלים ומאמנים מטעם עצמם? כל עוד לא יתקבל תחום "ההתמחות" שלהם על ידי המדינה ויוסדר בחוק, אסור להם לעסוק בטיפול/ייעוץ/אימון.

אך המכשול העיקרי בדרך לרגולציה נורמלית ויעילה על התחום הוא כמובן שאלת השאלות: איך מגדירים פסיכותרפיה. איך מבדילים את הטיפול הפסיכותרפויטי מסתם שיחה חברית, או מייעוץ או אימון. כל עוד לא נשכיל למצוא תשובה יעילה לשאלה הבעייתית הזו, נהיה תקועים פחות או יותר באותו מקום.

לצערי, אין לי תשובה לשאלה הזו. יש לכם תשובה או רעיון בכיוון? ספרו לנו בתשובות.

מקור תמונה קטנה | מקור תמונה גדולה

1. שמות המעורבים בפרשה רשומים בפסק הדין, אך הם לא רלוונטיים לדיון העקרוני, לכן השמטתי אותם מהפוסט
2. יש להזכיר שהמושג "עיסוק בפסיכולוגיה" מוגדר בחוק הפסיכולוגים: "עיסוק מקצועי כמשלח-יד באבחונם ובהערכתם של ענינים ובעיות בתחום הנפשי, השכלי וההתנהגותי של בני-אדם, וכן טיפול, שיקום, ייעוץ והדרכה בנוגע לענינים ולבעיות כאמור, הנעשים בדרך כלל בידי פסיכולוג"

אני שמח להביא לכם את הפוסט האורח הראשון בבלוג. כשפתחתי את הבלוג היה לי ברור שאני לא יכול להקיף את כל הנושאים בפסיכולוגיה, גם אלו שמעניינים אותי, וידעתי שיהיו פה גם פוסטים אורחים. בכלל, אני חושב שאירוח של כותבים בין בלוגים זה יופי של דבר.
הפוסט של היום נכתב על ידי דניאל קורי, שסיים לאחרונה את לימודי הפסיכולוגיה הקלינית בפירנצה שבאיטליה. שם הוא נחשף לגישה טיפולית הנקראת פסיכותרפיה אסטרטגית, ואותה הוא מבקש להציג כאן. אז הנה:

בפוסט זה ברצוני להציג גישה אסטרטגית אשר למיטב הבנתי לא כל כך מוכרת בישראל. בהזדמנות זו אני רוצה גם להודות לערן. למרות שלא הייתה בינינו עדיין הכרות אישית ישירה, עצם העובדה ששנינו פסיכולוגים קליניים בתחילת דרכם אשר חולקים את התשוקה לעיסוק בו בחרנו מזמנת מפגש מעניין, וברצוני להודות לו על ההזדמנות לשפר את כישורי הכתיבה שלי (לא הצד החזק במיוחד אצלי).

כמו שהקדמתי לומר, היות ואני פסיכולוג קליני בתחילת דרכו (ועדיין לא מומחה), התחבטתי קשות כיצד ומה להציג בפני הקורא. לאחר כמה שירבוטים החלטתי שהדרך הטובה ביותר להתחיל היא בעזרת החוויה האישית שלי עם הגישה האסטרטגית.
כמובן שאין באפשרותי לשטוח כאן בפניכם את הגישה האסטרטגית בשלמותה, וכל ניסיון יהיה מטבעו רדוקטיבי, כך שאני מתנצל מראש.

אני חושב שהקדמה קצרה תפשיר קצת את הקרח בינינו ותעניק לפוסט הזה נימה קצת יותר אישית. בשנת 2003 נדדתי לאיטליה, בהתחלה סתם בכדי ללמוד איטלקית ולעבוד בקומבינה, אך לאחר כמה חודשים גמלה בליבי ההחלטה ללמוד פסיכולוגיה קלינית – באיטלקית ובפירנצה. כן, אני יודע שזה נשמע מוזר (שלא לומר, סוג של מזוכיזם). ולמי ששואל את עצמו האם זה אפשרי, אז כן, בהחלט. ולא, ממש לא צריך איי-קיו יוצא דופן. באופן אישי, אני סתם אחד שמאמין שבעזרת רצון, אומץ ונחישות אפשר לעשות הרבה. זה למי מכם שמעוניין ללמוד פסיכולוגיה ואולי חושב על איטליה (מי שמעוניין באינפורמציה לגבי לימודים באיטליה מוזמן לשאול בתגובות לפוסט).

היכרותי הראשונה עם הגישה האסטרטגית הייתה לפני שנתיים, בקורס האחרון של התואר השני – קורס בחירה בהדרכתו של פרופסור ג'יורג'יו נרדונה. קורס זה פתח בפני עולם חדש של ידע שהיה נסתר ממני עד אותו רגע. סוף סוף מצאתי מישהו שמדבר את שפתי. לא רק עוד עולם של מושגים אבסטרקטים שאני צריך להתאים את עצמי אליו – אל אינדוקטרינה מחודשת, או רק רדוקטיביות דטרמיניסטית שמצמצמת את האדם לגירוי ותגובה, חיזוק שלילי וחיזוק חיובי; מנסה להתמודד עם בן האנוש שהוא יצור לרוב לא רציונלי ומלא סתירות עם לוגיקה אריסטוטלית של או אמת או שקר (חוק הסתירה) וכלל שלישי הנמנע, או בעזרת הניסיון להפוך את הפסיכותרפיה למדע אובייקטיבי. ומעל הכל תאוריות שהתמקדו בעיקר בתיאור ובניסיון להסביר את התופעה ופחות בגורמים שמביאים לשינוי, מה תרפויטי ומה לא? עולם שבו כאשר נשאלת השאלה "האם כל מה שמסביר את הבעיה גם פותר אותה?" הדעה הרווחת היא חיובית. אבל אולי, כפי שהגישה האסטרטגית טוענת, ההפך הוא הנכון.
בדברים אלו אין ברצוני לרמוז שהידע שנצבר ב-130 השנים האחרונות בתחום שיטות הטיפול בפסיכולוגיה הינו שטויות ואחרים לא השכילו להבין דבר. נהפוך הוא, הטיפול האסטרטגי עושה שימוש נרחב בידע זה, אולם החיבור בין עולמות אלו נעשה בקונסטלציה שונה: אין הוא מתמקד בתיאור והסבר התופעה אלא במציאת הפיתרון, או במילים אחרות "בשינוי", שזהו גם שמו של ספרם הראשון של קבוצת החוקרים של Mental Research Institute) MRI) בפאלו-אלטו שבקליפורניה, האחראיים לפיתוח הטיפול האסטרטגי¹ (הספר תורגם לעברית בהוצאת ספרית פועלים).

קבוצת חוקרים זו מיזגה את הגישה הסיסטמית עם אלמנטים טכניים של ההיפנותרפיה (מילטון אריקסון) לצד אמנות השכנוע של הסופיסטים, אמנות הזן או ספר 36 האסטרטגיות של סין העתיקה כמפתח לפיתרון בעיות. זאת, לצד תרומות מדעיות של הקיברנטיקה ושל חוקרים ופילוסופים אחרים כגון גרגורי בטסון, ארנסט וון גלסרפלד, היינץ וון פורסטר ועוד.

למעשה הטיפול האסטרטגי הוא גישה טיפולית ישירה, המכוונת להסרת הסימפטומים ולפיתרון הבעיה שהוצגה ע"י המטופל. חשוב להדגיש שגישה זו לא באה לכדי ביטוי כטיפול התנהגותי, או סימפטומטי, אלא בשינוי מבני של תפיסת המציאות (פרספציה) וכיוצא מזה, התגובות של האדם המונעות ע"י תפיסת מציאות זו (מערכת תפיסתית-ריאקטיבית).

גישה זו מתבססת על אפיסטמולוגיה קונסטרוקטיביסטית רדיקלית שבבסיסה עומדת הנחת היסוד לפיה המציאות, במובן הכי מיידי וקונקרטי, היא הבניה (construct) של אלו אשר מאמינים שגילו וניתחו אותה. ובמילים אחרות, מה שבאופן היפותטי התגלה זוהי המצאה, אשר זה שהמציא אותה לא מודע להמצאתו שלו והוא מחשיב את המציאות כמשהו בלתי תלוי ממנו: לפיכך, ההמצאה הופכת לבסיס ראייתו של העולם ושל פעולותיו.

המודל האסטרטגי צופה, אם כך, מעבר מסכמה פוזיטיביסטית, שעל פיה האדם הוא תוצר הגנים, החינוך, המשפחה, חוויות מוקדמות וקווי אישיות, לסכמה פרגמטית, שבה האדם (מעבר להיותו תוצר של האלמנטים המוזכרים לעיל) בונה באופן אקטיבי את המציאות שבה הוא חי ע"י אינטראקציות קונקרטיות וסימבוליות עם עצמו, עם אחרים ועם העולם.

מנקודת מבטה של הגישה האסטרטגית, הסובייקט הינו אקטיבי בבניית המציאות. הוא סופג את אשר הוא בונה ובעיותיו נובעות ונוצרות בעקבות האינטראקציה שלו עם שלושת סדרים אלו (עצמו, האחרים והעולם). לכן, החיפוש אחר מקור הבעיה עלול לרוב להטעות ולהרחיק אותנו מהניסיון למצוא פיתרון לבעיה.

לעומת זאת, תטען הגישה האסטרטגית כי ניתוח שלושת הסדרים על ידי המטפל עשוי לסייע למטופל למצוא פתרון שימושי יותר לחקירת האופן שבו הוא מנהל את המציאות ומתמודד עימה, כמו גם את הקומוניקציה שלו עם עצמו, עם העולם ועם האנשים שסובבים אותו. הניתוח מסייע למטופל להפוך ולשנות את דרכי ההתמודדות הדיספונקציונאליות שלו לפונקציונאליות יותר וכך, להתנהל טוב יותר במציאות שבה הוא חי.

בכדי לעשות זאת, יש להבין כיצד עובדת הבעיה ואיך לפתור אותה ולאו דווקא מדוע היא קיימת. בגישה האסטרטגית במקום לשאול מדוע המטופל מתנהג בצורה מסויימת, השאלה שנשאלת היא באיזו מערכת אנושית התנהגות זו מקבלת משמעות ואולי זו צורת ההתנהגות היחידה האפשרית? ואילו פיתרונות מערכת זו ניסתה עד לאותו רגע?
כפי שניתן להבחין, המעבר מחקירת "הלמה" לחקירת "הכיצד והאיך", פותח אופנים חדשים של הכרה והבנת הבעיה. ובעוד שהראשון הוא השערה בלבד, האופן השני הוא אמפירי לחלוטין ואפשר להתבונן בו.

במהלך הטיפול, המטופל מובל לא רק לעבר שינוי של התנהגויות דיספונקציונאליות אלא, ומעל הכל, לעבר שינוי האופן בו הוא תופס את המציאות וייחוס הסיבה למצבו (בין אם הוא פנימי או חיצוני). התהליך אותו עובר המטופל הוא תהליך של גילוי ושינוי המתקדם לעבר מציאת אופנים אחרים לפיתרון הבעיות וניהול המציאות.

ניסיונות חוזרים לפיתרון

בבסיס תהליך החקירה האסטרטגית עומד המבנה האופרטיבי הקרוי ניסיונות חוזרים לפיתרון (Redundant Attempted Solutions) או כדבריו של ווצלויק – יותר מאותו הדבר. הניסיונות לפתרון הן הריאקציות וההתנהגויות אשר בהן משתמש האדם (בדרך כלל באופן לא מודע) בכדי להתמודד עם קשיים ביחסים עם עצמו, עם אחרים ועם העולם; אלו הן ריאקציות והתנהגויות שבסופו של דבר לא רק שלא פותרות את הבעיה (או את הקושי) אלא מסבכות, משמרות ומחמירות אותה. ובסופו של דבר, תגובות אלו מתאבנות והופכות למודלים דיספונקציונאלים חוזרים ונשנים של אינטראקציה עם המציאות, ובכך, מודלים אלה מחמירים עוד יותר את מצבו.

האדם, שנמצא בסוג של הטעייה עצמית תפיסתית, משוכנע שהדרך בה הוא מנסה להתמודד עם הבעיה היא הדרך הטובה ביותר לסיטואציה ספציפית, וכך, הבעיה קיימת בזכות מה שאדם מנסה בכדי לפתור אותה. לדוגמא, במקרה של הפרעה אובססיבית-פובית (אגורפוביה, הפרעת פאניקה, קיבעון קומפולסיבי והיפוכונדריה) ניתן להתבונן בשורה של ניסיונות פיתרון דיספונקציונאליים חוזרים ונשנים: הנטייה להימנע ממצבים טעוני פחד, פנייה ובקשה תמידית לעזרה והגנה מקרובים וחברים, ניסיונות חוזרים ונשנים לשלוט על תגובות פיזיות ספונטניות ועל הסביבה הסובבת, הנטייה לדבר הרבה על הבעיה. אם כך, נראה כי יחסם של אנשים אלו עם עצמם, אחרים והעולם נשלטים לחלוטין על המוזכר לעיל (ראו למשל ספרם של נרדונה וסלוויני, The Strategic Dialogue: Rendering the Diagnostic Intreview a Real Therapeutic Intervention וגם מאמר זה מאת נרדונה).

בעזרת חקירת הניסיונות למציאת פיתרון אפשר ללמוד את המלכודות המנטליות, הרגשיות ומערכות והיחסים של האדם ובעזרתן לזהות מנופים אסטרטגיים לשינוי על ידי החלפת הניסיון לפיתרון דיספוקציונאלי בפתרון פונקציונאלי יותר. תהליך זה נובע מפרספקטיבה המנסה להכיר את הבעיות בעזרת הפתרונות שלהן. הגישה האסטרטגית גורסת, אם כך, שהפיתרון מסביר את הבעיה – לא הבעיה היא המצביעה על הפיתרון.

אלמנט נוסף בניתוח הבעיה נמצא בספרם המונומנטלי של ווצלויק, דון ג'קסון ובווין Pragmatic of Human Communication ובו מובהר בצורה חסרת תקדים כיצד כל התנהגות טומנת בחובה מסר, ואת המבנה של התקשורת הבינאישית. הספר מנסח באופן ברור ומעורר השראה את חמשת האקסיומות של הקומוניקציה (ר' בהמשך).
בפרספקטיבה אסטרטגית, השינוי קודם כל חייב "להעשות". בעזרת שימוש באופנים שונים של קומוניקציה וורבלית ולא וורבלית אשר גורמת לשינוי במערכת הרפרזנטטבית של המטופל וגורמת לו לבנות פרספציות, פעולות וקוגניציות אלטרנטיביות של המצב (ללא מודעות מיידית). בכדי להקטין את ההתנגדות לשינוי, המודל האסטרטגי הופך על פיה את המוסכמה הרווחת – "להכיר בכדי להשתנות" ל-"להשתנות בכדי להכיר". זאת מכיוון שכל מערכת, בעקבות עיקרון ההומואוסטזה, מתנגדת לשינוי, ולכן, ידיעת האדם לגבי שינוי שעתיד לבוא טרם התרחשותו מציבה את המערכת בכוננות ומגננה.

בכדי להוביל את האדם לעבר שינוי, קרי, אל עבר אופן שונה לניהול ופיתרון הקשיים, נדרשת פעולה ישירה על המציאות. פעולה זו תאפשר לאדם "להרגיש" את המציאות החיצונית באורח שונה. דבר זה מתרחש ברמת התחושות (sensetion) והפרספציות (preception), ולא רק בעזרת הסברים לוגיים רציונאלים, כפי שעולה מדבריו של תומאס אקווינס: כלום אין באינטלקט שלא עובר דרך החושים.
בעוד הגישה האנליטית והקוגניטיבית מדגישות את חשיבות המודעות כתנאי מקדים לשינוי ההתנהגותי, הגישה האסטרטגית גורסת ששינוי תפיסת המציאות קודם להבנתה. ולכן בעקבות השינוי בפרספציה משתנה התגובה הרגשית וההתנהגותית, ורק כתוצר סופי משתנה ההבנה או התבונה. במילים אחרות, כשהאדם שקוע עמוק בתוך הבעיה אין לו אפשרות להגיע להבנה צלולה של הבעיה. אך ורק לאחר שיתגבר עליה, הוא יוכל להעיד על טבעה.

הראיון האסטרטגי

בשונה משיטות טיפוליות אחרות, הפגישה הראשונה היא כבר תרפויטית, ולא מורכבת רק מהיכרות ודיאגנוזה. בעזרת הראיון האסטרטגי הופכת החקירה לטיפול של ממש. בראיון קליני אסטרטגי, בדרך כלל, אין שימוש בשאלות פתוחות שמעודדות עדות יחסית ארוכה מצד המטופל למצב הבעייתי. במקומן נעשה שימוש בשאלות סגורות מסוג "אילוזיה של אלטרנטיבה". טכניקה תקשורתית זו הומצאה ע"י מילטון אריקסון להעברת הוראות טיפוליות במקרים בהם המטופל מציג התנגדות נחושה לטיפול. עם זאת, בטיפול האסטרטגי תפקידן של שאלות מסוג זה הוא להוביל לתשובות לשאלות אסטרטגיות. הראיון האסטרטגי אם כך, הוא קו-קונסטרוקציה של המציאות, המקום שבו מסלול השאלות המובילות אל הגילוי מסמן את המעבר מפתרונות שלא עובדים לפתרונות שיכולים לעבוד טוב יותר.

השאלה מובנית כך שבתוכה נמצאות שתי אפשרויות מנוגדות של תשובה. כך יוכל המטופל לבחור ייצוג מהימן יותר למצבו מבין השתיים. השאלות הראשוניות כלליות מטבען, אבל כמו משפך שאט אט הולך והופך לצר יותר, כך גם השאלות הופכות ליותר ויותר ספציפיות ומכוונות עד לגילוי נקודות קריטיות פוטנציאליות. שאלות אלו מובילות אל השבירה של המערכת התפיסתית הדיספונקציונלית של המטופל.

נקח לדוגמא מקרה של הפרעת פאניקה. להלן מתוארות שאלות שנשאלו בפגישה הראשונה². התשובות שנתן המטופל מודגשות בגוף השאלה: ברגע שמגיע ההתקף פאניקה ,אתה מרגיש שאתה מאבד שליטה ומשתגע או הולך למות? הרגעים האלה, שבהם אתה חושש לאבד שליטה, אתה יכול לחזות אותם או שהם מגיעים בהפתעה מוחלטת? במצבים אלו, אתה נוטה להמנע מהם או להתמודד איתם? אבל אם אין באפשרותך להמנע מהם, מה אתה עושה: מבקש עזרה או מתמודד איתם בעצמך? אתה נוטה לדבר הרבה על הבעיה שלך או שומר אותה לעצמך? ומתי שאתה מדבר על הבעיה, אתה מרגיש יותר טוב או פחות טוב? למעשה מה שאתהאומר זה, שמתי שאתה מדבר על הבעיה אתה מרגיש יותר טוב, זאת בגלל הרגשת הפורקן, אבל אחרי זמן מה אתה מרגיש יותר טוב או פחות טוב? (בשלב זה בדרך כלל המטופל שם לב שאולי הפורקן המיידי גורם לו להרגשה טובה אך לאורך זמן, הדיבור על הבעיה מעלה את רמת התיסכול מכיוון שהוא מוכיח למטופל את חוסר היכולת שלו להתמודד עם הבעיה, כנ"ל לגבי הנטייה לבקש עזרה מאחרים).

התרפיה, אם כך, הופכת לתהליך של גילוי שבו משתתפים מטפל ומטופל באינטראקציה תמידית של שאלות, תשובות ושורה של פרפראזות אסטרטגיות מבניות – עד להכרה באופן שבו עובדת הבעיה ומציאת פתרון חלופי. הפרפראזה מגדירה מחדש, ללא שינוי של משמעות, את התשובות של המטופל על השאלות האסטרטגיות. הפרפראזה צריכה לפתוח למטופל פרספקטיבות חדשות, אשר היו בשבילו לא מובנות קודם לכן.

הפרפראזה מתבצעת כל 3-4 שאלות/תשובות. היא מאמתת את הבנת הבעיה ויוצרת אווירה של שיתוף פעולה שבתוכה המטופל יכול להרגיש מובן. בקשת האימות מצד המטפל היא לא רק אימות של הבנת הבעיה. היא עצמה הופכת למובילה לשינוי אצל המטופל, אשר בקבלתה ואימותה של הפרפראזה שהוצגה בפניו נתקל במין תהליך של שכנוע עצמי.

באופן זה תהליך הגילוי מוביל לאירוע מקרי מתוכנן. זאת, מכיוון שהמטופל חווה תגלית (הוא זה שגילה את התשובה והוא מרגיש כאילו היא הייתה תגלית ספונטנית שלו) בעוד שהמטפל חווה אירוע מתוכנן.

אפשר להשוות כל פגישה למשחק שח בין המטפל למטופל. לאחר כל שינוי או הישג מגיעה בדיקה ולאחריה אימות והגדרה מחודשת של המצב שמתפתח. בכל פגישה מתפתחת אסטרטגיה לאחר אסטרטגיה והמטרות מוגדרות בכל פעם מחדש על בסיס השינויים שהתרחשו ואשר עוברים קונסולידציה לאורך הטיפול (תהליך זה הוא יותר "קוגניטיבי").
מעשית, אפשר להגדיר את הטיפול האסטרטגי כשילוב של בלז פסקל ורנה דקארט. בעוד הראשון מוביל את הלך הטיפול בשלביו הראשונים, השימוש ברציונאל נעשה לרוב לאחר שהתרחש שינוי ושבירה של של הפתולוגיה האקוטית בכדי לחזק את ההישגים והלמידה מהניסיון.

בשלב זה של הטיפול, בכדי לחזק את מה שנאמר והתגלה באופן הדדי גם בעזרת קומוניקציה לא וורבלית, מוצג אפוריזם בעל יכולת השפעה (צורה של תקשורת ספרותית). האחרון גורם להרגשה מיידית של הדברים מבלי שיעלה צורך להסביר אותם ולא מצריך שום מאמץ. זאת, מכיוון שהוא חודר לבדו לתוך האדם.

המודל האסטרטגי צופה שבעקבות מה שהתרחש עד כה בטיפול, המטופל יהיה זמין ונכון לקבל כל סוג של סוגסטיה או אפילו הוראה תרפויטית אשר תועבר בסוף הפגישה. ההוראה היא בצורה של משימה לביצוע בבית, שמטרתה ליצור חוויה רגשית מתקנת. לאחר מכן, תובא החוויה לשיחה ותחוזק ע"י המטפל בכדי לשנות את המערכת התפיסתית-ראקטיבית של המטופל.

ביקורת על הפסיכותרפיה האסטרטגית

למרות שאין זה מאמר ביקורתי על הטיפול האסטרטגי, אציין מספר ביקורות המופנות כלפי גישה זו. אחת הטענות המרכזיות כנגד הטיפול האסטרטגי היא השימוש הנעשה לעתים קרובות במניפולציה במהלך הטיפול (לדוגמא השימוש בפרדוקס) בכדי להשיג מטרות טיפוליות בדרך קצרה, מהירה ויעילה.
למילה "מניפולציה" יש לרוב קונוטציות שליליות אך במובן הקונקרטי ביותר היא פעולת שליטה על-ידי ידיים או מוח. כאמור, השימוש במניפולציה בתחום הפסיכותרפיה עורר ויכוח רחב וזכה לתגובות קיצוניות בין פסיכותרפיסטים מכל האסכולות. מצד אחד, יש השוללים שימוש במניפולציה, כי היא מתנשאת, לא מוסרית, תוקפנית, משפילה, פוגעת באתיקה המקצועית, פוגמת באמון ובכבוד כלפי המטופל וביחסים הטיפוליים בכלל. מצד שני, יש הטוענים "שהחיים הם מניפולציה אחת גדולה", ועומדים על כך שהמניפולציה קיימת בכל צורות הטיפול – החל מהגישה האנליטית דרך ההתנהגותית וכלה באסטרטגית. זאת, למרות שהיא מופיעה בכל אחת מהן באופן שונה. לפי טענה זו, מניפולציה היא פשוט השפעה (סוגסטיה), ובטיפול "לא ניתן שלא להשפיע" כפי שאדם "אינו יכול לא לתקשר" (אקסיומה ראשונה של "הפרגמטיקה של הקומוניקציה").

בנוגע לטענה זו, אני אוסיף ואומר שכל כלי או דבר, אין הוא מטבעו רע או טוב, אלא השימוש שנעשה בו הופך אותו לרע או טוב. לכן השאלה, אם כן, איננה האם להשפיע או לא, אלא כיצד לעשות זאת בדרך בונה, אנושית, יעילה ומהירה ביותר, במטרה לחולל שינוי חיובי במטופל ולעזור לו להתמודד עם בעיותיו, ולכן אם הכלי משרת את המטרה, שהיא כאמור להוביל את המטופל לעבר שינוי, אין שום סיבה אתית או מוסרית לפסול אותו, זאת כמובן בציות לכלל הבסיסי בפסיכותרפיה שהוא לא להזיק.

עוד אחת מהטענות כנגד הגישה האסטרטגית היא שיעילותה נובעת מהכישרון והכריזמה של אלו אשר פיתחו אותה וביכולתם להשפיע על אנשים, ולא בעקבות פעילות ספציפית של טכניקה מסויימת אשר נבדקה במחקרים קליניים. חשוב לומר שאכן הטיפול האסטרטגי המקורי של פאלו-אלטו הסתמך על הקונספט התיאורטי של "ניסיונות פיתרון חוזרים" והיכולות התקשורתיות של המטפלים אך בשנים האחרונות, הודות למחקריו הרבים של ג'יורג'יו נרדונה גישה זו עברה פורמליזציה, עם פרוטוקולים טיפוליים ספציפיים להפרעות ספציפיות.

נשאלת אם כך השאלה, מדוע טיפול זה לא יותר נפוץ ומוכר? לשאלה זו ישנן כמה וכמה תשובות. את חלקן אני שומר לעצמי כרגע, אך תשובה אולי קצת בנאלית אבל הכרחית ונדרשת היא, שלכל בעיה ואדם יש את השיטה שמתאימה לו והמטפל שמתאים לו, אך גם המטפל צריך למצוא את השיטה שהכי מתאימה לו, שהיא באמת חלק ממנו ומפילוסופית חייו בכדי שהוא יוכל להפיק ממנה את המיטב.

קריאה נוספת

1. Watzlawick P, Weakland J, Fisch R. (1974). Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution
2. מתוך The Strategic Dialogue מאת נרדונה, סלוויני ווצלאויק

פחד הוא אחד מהרגשות הקמאיים ביותר שלנו. הוא מלווה אותנו משחר קיומנו, ולא רק אותנו, אלא את שאר שותפינו לעולם החי. הפחד קשור באופן הדוק לפעילותו של אזור במוח הקרוי אמיגדלה. איזור זה, שקיבל את שמו מצורתו שהיא כצורת השקד, הוא חלק מהמערכת הלימבית שאחראית בעיקר על עיבוד רגשות וזכרונות. זוהי אחת המערכות המוקדמות ביותר שהתפתחו באבולוציה של מערכת העצבים אצל בעלי החוליות, ולכן הפחד הוא אכן אחד הרגשות המוקדמים שהתפתחו בעולם החי. ולא בכדי, שכן מי שחי ללא פחד, סופו לסיים את חייו מהר מאוד. גם בעולם המוגן יחסית שלנו, אך במיוחד בעולם הפראי שבו התפתחו בעלי החיים ובתוכם גם בני האדם. היום שבו התרחשה למידת הפחד הראשונה, כאשר בעל חיים מסוים למד שניצבת מולו סכנה שעליו להזהר ממנה אם חייו יקרים לו היה יום חשוב באבולוציה.

הפחד, בסופו של דבר, נועד כדי לשמור עלינו. הוא מתריע בפנינו על סכנה מתקרבת ומאפשר לגופנו להתכונן לתגובה, בין אם התגובה היא לברוח או להלחם. הפחד חשוב לחיינו. אך לא פעם הפחד יוצא משליטה והופך למעמסה המפריעה לתפקוד היומיומי. זהו הבסיס של הפרעות החרדה השונות. בהפרעת פוביה ספציפית, למשל, קיים פחד מפני אובייקט ספציפי שהופך לעוצמתי וצובע את החיים באופן שאינו פרופורציונלי לאובייקט המפחיד ולנוכחותו. למשל, יצא לי לעבוד פעם עם ילדה שסבלה מפוביה לכלבים. היא פחדה מכל כלב (מלבד הכלב המשפחתי) וסירבה לצאת לרחוב ללא ליווי. כשהיינו הולכים יחד ברחוב והיא היתה רואה כלב באופק, גם אם זה פודל קטן ולא מזיק, היא היתה מתחילה לפחד ובורחת לצד השני של הרחוב. לכאורה הפוביה הזו לא מזיקה יתר על המידה, שכן היא יכולה בקלות להמנע ממפגש עם כלבים, אך בפועל הפוביה פגעה במפגשיה החברתיים, כי היא התעקשה שתמיד יאספו אותה ברכב מבית הספר וכך לא הלכה עם שאר החברות ברגל, או נמנעה מללכת לבתי חברות מסוימות שהיה בהן כלב. עבור ילדה מאוד חברותית כמוה, זה לא היה דבר פשוט.
וזו היתה דוגמה להפרעת חרדה פשוטה יחסית. חשבו מה עובר על אדם הסובל מאגורפוביה (פחד ממקומות פתוחים וסואנים) או מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD, המוכרת גם בקרב חיילים לשעבר כהלם קרב).

קיימות דרכים שונות לטיפול בהפרעות החרדה, שאחת המפורסמות ביותר מהן היא הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי, או CBT. שיטת ה-CBT פופולארית הן משום שהיא פשוטה לשימוש, הגיונית ולא דורשת עבודה ארוכה. יתרון נוסף שלה היא ההצלחה במחקרים המשווים אותה לטיפולים אחרים (לפחות בנוגע להפרעות החרדה). לא אכנס למהות השיטה, מגיע לה פוסט נפרד, אך אתייחס לאספקט אחד שלה שיוביל אותי לנושא שעליו אני רוצה לספר לכם בפוסט.

ללמוד לפחד

פחד נרכש בעזרת מנגנון למידה בסיסי למדי. כאשר אנו נחשפים לגירוי אשר גורם לנו לתחושה לא נעימה, אנו למדים לפחד ממנו. ילד קטן אשר יקרב את ידו לסיר לוהט ויכווה, ילמד (עם הזמן) לפחד מהסיר וימנע מהמגע איתו. הלמידה היא למעשה חיבור הנעשה במוח בין שני גירויים שלפני כן לא קושרו זה לזה – הסיר והכאב. אם נוכל ללמד את אותו הילד לפרק את החיבור הזה, הוא יפסיק לפחד מהסיר. איך עושים את זה? אפשר לתת לילד לגעת בסיר קר ולהרגיש שזה לא כואב. לאחר כמות מסוימת של חשיפות כאלו, הקישור "סיר=חם וכואב" ידעך והילד לא יפחד מהסיר (החוכמה, כמובן, היא שהילד ילמד להבדיל בין סיר חם וסיר קר ולפחד רק מהסיר החם). לפעולה הזו קוראים חשיפה והיא אחת מאבני היסוד של הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי. אם לחזור לאותה ילדה המפחדת מכלבים שתיארתי, הדבר העיקרי שעשיתי איתה היה לצאת אל הגינה מול הבית, שם הסתובבו הרבה כלבים, ופשוט להיות איתה שם, לחשוף אותה לסביבה שהיא מפחידה עבורה, אך ממרחק בטוח (ותוך שהנוכחות שלי נוסכת בה בטחון). בפעמים הראשונות החרדה שלה הציפה אותה והיא דרשה לחזור הביתה, אך בפעמים הבאות היא הצליחה להחזיק מעמד יותר ויותר עד שבסופו של דבר היא הצליחה להסתובב בגינה, כמעט ללא פחד, ואף הרשתה לעצמה להתקרב לחלק מהכלבים.
מה שהתרחש אצלה הוא שבירה של הצימוד בין "כלבים" ו"מסוכן", או במילים אחרות, ביטול למידת הפחד. תהליך זה נקרא הכחדה.

כאמור, טיפול מסוג זה הוכח כיעיל מאוד עבור הפרעות חרדה שונות. אך הוא לא מושלם ולא פעם קורים מצבים שבהם הטיפול מצליח אך מחזיק מעמד לזמן מוגבל. כשחוזרים למטופל לאחר שנה, שנתיים או יותר, רואים שהפחד חזר. ההכחדה, כך נראה, נעלמה.

אנחנו לא יודעים למה בדיוק זה קורה, ויש ודאי תיאוריות שונות סביב הנושא. אך השאלה היא, כמובן, מה אפשר לעשות עם זה. מחקר חדש ומרתק, שאותו אתאר להלן, מנסה לתקוף בדיוק את הנקודה הזו.

רה-קונסולידציה של זכרון

המחקר, שהובל על ידי שתי חוקרות מאוניברסיטת ניו יורק, משתמש בטכניקה שנקראת רה-קונסולידציה (reconsolidation) או גיבוש מחדש, אם תרצו. קונסולידציה היא התהליך שבו זכרון חדש מתגבש ומתקבע במוח והופך זמין עבור הזכרון ארוך הטווח שלנו. רה-קונסולידציה מתרחשת כאשר זכרון קיים נשלף ומתעורר, ואז מתקבע מחדש. בזמן שעובר בין עירור הזכרון לחזרתו למצב קבוע ויציב, הוא רגיש ולא יציב, ולכן נתון לשינוי. טכניקות שונות מנסות להגיע לזכרון במצב הרגיש הזה ולהשפיע עליו, כדי למשל לנטרל את למידת הפחד הנלווית אל הזכרון. יש להזכיר שרה-קונסולידציה היא תהליך תיאורטי שהדעות עליו חלוקות.

אחת הדרכים להפריע לזכרון לפני שהוא עובר רה-קונסולידציה היא בעזרת חומרים כימיים מסוימים, בדרך כלל כאלו אשר מונעים יצירה של חלבון בתאים. מכיוון שהקונסולידציה של זכרונות נעשית דרך יצירת קשרים בין תאי עצב, וקשרים אלו בנויים בין השאר מחלבונים, חומרים המעכבים יצירת חלבונים מונעים, למעשה, התגבשות של הזכרון. מחקרים שונים שנערכו על עכברים הצליחו להראות שבעזרת חומרים כאלו, ניתן לנטרל תגובת פחד שנלמדה על ידי העכבר בצורה יעילה יותר מאשר הכחדה רגילה, פשוט על ידי עירור של הזכרון ובחלון הזמן שנפתח עד הרה-קונסולידציה, הזרקה של החומרים המתאימים. אך השימוש בחומרים אלו הינו מסוכן עבור בני אדם, ולא יהיה קל ליישם אותו למטרות טיפוליות, כך שכדאי למצוא דרכים חודרניות פחות. וזה בדיוק מה שעשו שתי החוקרות במחקר הזה.

החוקרות, דניאלה שילר ואליזבת פלפס, יצרו פרדיגמה פשוטה מאוד של למידת פחד. אגב, שילר היא ישראלית במקור ונחשפה לנושא הפחד במסגרת שירותה הצבאי שבו ביצעה מספר צניחות שהיו, לדבריה, חוויה מפחידה מאוד. הן הזמינו נבדקים לניסוי שבמהלכו הוקרנו על מסך שתי צורות: ריבוע כחול וריבוע צהוב. הנבדקים חוברו לאלקטרודה אשר העבירה להם שוק חשמלי קטן בחלק מהפעמים שבהן הופיע הריבוע הצהוב. כאשר הופיע הריבוע הכחול לא קרה כלום. כך למדו הנבדקים לפחד מהריבוע הצהוב. איך מדדו את הפחד הזה? בעזרת מדד הנקרא GSR. זוהי מדידה של רמת המוליכות החשמלית באצבעות. כשאנו מפחדים, אנו מזיעים. כשאנו מזיעים, העור שלנו רטוב והמוליכות החשמלית שלו עולה. לכן מדד GSR הוא מדד יעיל לפחד (ומשמש גם בבדיקות פוליגרף).

למחרת עברו הנבדקים תהליך הכחדה. הם נחשפו לאותם ריבועים, אך הפעם האלקטרודה לא העבירה שוק חשמלי באף אחד מהמקרים. כך למעשה הוכחד הקשר בין הריבוע הצהוב לשוק החשמלי והנבדקים למדו לא לפחד ממנו. אך חלק מהנבדקים, לפני תהליך ההכחדה, עברו אזכור של הזכרון השלילי, זה של הריבוע הצהוב. האזכור נעשה עשר דקות לפני תחילת ההכחדה, כך שההכחדה נעשתה בזמן שהזכרון היה במצב פעיל ורגיש. אצל כל הנבדקים רמת הפחד ירדה לחלוטין בסוף תהליך ההכחדה, עדות לכך שההכחדה הצליחה.

למחרת חזרו הנבדקים בפעם האחרונה למעבדה, והפעם נחשפו שוב לריבועים ושוב נמדדה רמת הפחד שלהם. באופן מעניין, למרות שביום הקודם נראו שכולם למדו להפסיק לפחד מהריבוע הצהוב, הפעם הנבדקים שעברו הכחדה בלי רה-קונסולידציה, חזרו לפחד מהריבוע הצהוב. הנבדקים שכן עברו רה-קונסולידציה, לעומת זאת, לא פחדו כלל. במילים אחרות, עבור הנבדקים שלא עברו רה-קונסולידציה, הזכרון נשאר כמו שהיה בהתחלה, מפחיד. הנבדקים האחרים, לעומת זאת, חוו שינוי של הזכרון ולמעשה הזכרון הפך ללא מפחיד.

תמונה שווה אלף מילים ולכן כדאי להסתכל על התמונה הבאה. הגרף העליון מתאר את תגובת הפחד (בציר האנכי) של הקבוצה שלא עברה רה-קונסולידציה. כמו שאפשר לראות, בשלב למידת הפחד (Conditioning) תגובת הפחד עולה בהדרגה ומגיעה למקסימום. בשלב ההכחדה (Extinction) שנערך למחרת, תגובת הפחד יורדת בהדרגה. ביום השלישי (Test) נחשפו הנבדקים לגירוי המפחיד ורואים שתגובת הפחד שלהם חזרה (הקו האופקי בראש הגרף). הגרף התחתון מתאר את מה שקורה בקבוצה שעברה רה-קונסולידציה (הפס האדום). בשלב השלישי תגובת הפחד שלהם נמוכה עד לא קיימת.

אחת החוקרות, דניאלה שילר, מסבירה את זה יפה במטאפורה הבאה: בתהליך הכחדה רגיל אנחנו מתחילים עם זכרון מפחיד. ההכחדה יוצרת למעשה זכרון חדש שאינו מפחיד. כך יש לנו שני זכרונות המתחרים אלו באלו. זה כמו שניקח קובץ במחשב שנקרא "ריבוע צהוב" ובתוכו כתוב "מפחיד", נעתיק אותו לקובץ חדש שייקרא "ריבוע צהוב 2” ובתוכו כתוב "לא מפחיד". בכל פעם שנתקל בריבוע צהוב, שני הקבצים יתחרו על תשומת הלב שלנו ומי שינצח יקבע אם נפחד או לא. אך בתהליך הרה-קונסולידציה אנחנו עושים משהו שונה. אנחנו לוקחים את הקובץ "ריבוע צהוב" ומשנים את הכיתוב בתוכו מ"מפחיד" ל"לא מפחיד". כעת זהו הזכרון היחיד ולכן ההכחדה של הפחד עובדת טוב יותר.

מה שמדהים במיוחד הוא שהחוקרות בדקו את ההשפעה הזו לאורך זמן. הן הזמינו חלק מהנבדקים לחזור למעבדה לאחר שנה (!) וחשפו אותם לריבועים. הנבדקים שעברו רה-קונסולידציה לא הראו שום פחד, אך הנבדקים האחרים כן הפגינו פחד, שנה לאחר ההכחדה הלכאורה מוצלחת שעברו.

במהלך שנותיי כסטודנט לפסיכולוגיה יצא לי לקרוא לא מעט מחקרים. חלקם מעניינים, חלקם מפתיעים, אבל מעטים הצליחו לתפוס את הדמיון שלי ולרגש, כן כן, כמו המחקר הזה. שילר ופלפס הצליחו להרחיב את הידע שלנו על זכרון ולמידה אך חשוב יותר, נראה שהן חשפו דרך חדשה לשכלל את הטכניקות הטיפוליות שלנו. ובשביל מישהו כמוני, ששם את יהבו על עולם הטיפול ומתעניין מאוד בטכניקות מעולם הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי, זה שווה המון.
לא בכדי המחקר פורסם ב-Nature, אחד מכתבי העת המדעיים החשובים בעולם. לשמחתנו, Nature גם מציעים סרטון ובו מתארות שילר ופלפס את המחקר. כדאי לצפות בו כאן.

הדרך ליישום הטכניקה שעולה מהמחקר הזה בקליניקה עוד ארוכה. למידת הפחד שבה השתמשו החוקרות היא למידה מהסוג הפשוט ביותר אך המנגנונים של הפרעות חרדה מורכבים יותר, ונלווים להן סימפטומים נוספים ומורכבים. הדבר נכון במיוחד עבור הפרעת דחק פוסט-טראומטית, אך המחקר הזה עוד עלול להתגלות עם הזמן כפורץ דרך חדשה לטיפול אפקטיבי יותר, שלא דורש שימוש בתרופות והופך את חייהם של אלפי אנשים לטובים יותר. אותי, לפחות, זה מלהיב.

לקריאה נוספת:

מקור תמונה

בעיתון "הארץ" פורסמה אתמול (18/1) כתבה לפיה לחצים פוליטיים הופעלו על סגן שר הבריאות יעקב ליצמן ולשכתו, כדי לשנות את המועמד לתפקיד יו"ר מועצת הפסיכולוגים מד"ר' גבי וייל לפרופ' יואל אליצור. בכתבה הזו יש שני נושאים מעניינים. הראשון הוא שאלת הלחצים הפוליטיים. אין בכתבה שום תימוכין או דוגמאות ללחצים פוליטיים שהופעלו. לא ברור מי הפעיל, איך הפעיל ולמה הפעיל. רק נאמר שהיו לחצים פוליטיים. בהינתן חוסר ראיות, צריך לראות בדיווח הזה כמוטל בספק.
הנושא השני שעולה בכתבה מעניין במיוחד והוא קשור לעתיד הפסיכולוגיה הקלינית. מדובר בשאלה מי מורשה לתת טיפול פסיכותרפי. לפני שאסביר מה לזה וללחצים הפוליטיים שהיו או לא היו, קצת רקע.

כפי שכבר הסברתי בפוסט הראשון בסדרת המדריך לסטודנט, חוק הפסיכולוגים מגדיר מהו טיפול פסיכותרפי¹ ומי רשאי להעניקו. על פי החוק (סעיף 9ב'):

לא יתן פסיכולוג טיפול פסיכותרפויטי אלא אם הוא פסיכולוג קליני, ולא יתן פסיכולוג קליני טיפול כאמור למי שיש לסבלו רקע אורגני או חשד ברקע אורני, אלא לאחר שרופא בדק אותו בסמוך לתחילת הטיפול וקבע את הטיפול הרפואי הדרוש לו.

פסיכולוג קליני הוא אדם בעל תואר שני בפסיכולוגיה אשר ביצע התמחות בפסיכולוגיה קלינית. פסיכולוג שאינו קליני הוא למשל פסיכולוג חינוכי, אשר סיים התמחות חינוכית. בסך הכל מוגדרות על פי החוק שש התמחויות בפסיכולוגיה: קלינית, חינוכית, חברתית-ארגונית, שיקומית, התפתחותית ורפואית. ההבדלים ביניהן נוגעים לתחומי העיסוק של כל התמחות ואולי אכתוב על כך פוסט נפרד בהמשך, אבל אפשר לומר, למשל, שפסיכולוגיה רפואית עוסקת בעזרה לאנשים בעלי בריאות נפשית תקינה המתמודדים עם מחלות פיזיות (סרטן, לדוגמה), פסיכולוגיה שיקומית עוסקת בשיקום אנשים בעלי פגיעות ראש וכן הלאה. מתוך התמחויות אלו, הפסיכולוגיה הקלינית היא זו המוכרת לקהל הרחב – זו העוסקת בטיפול נפשי בהפרעות נפשיות בעזרת שיטות שנולדו עם התיאוריה של פרויד והתפתחו לדברים אחרים לגמרי.

זה היה הרקע. איך זה קשור למינוי יו"ר מועצת הפסיכולוגים והלחצים הפוליטיים השונים?
מועצת הפסיכולוגים היא גוף המונה 27 חברים שתפקידו לייעץ לשר הבריאות בנושאים הקשורים לפסיכולוגיה. פשוטו כמשמעו. הנושאים העיקריים בהם היא עוסקת הם מנהליים, מן הסתם, וקשורים לאתיקה, נהלי רישום וכדומה. בשנה האחרונה המועצה לא מתפקדת, זאת לאחר שיושב הראש הקודם (ד"ר שלמה לקס) סיים את תפקידו מבלי שמונה יו"ר חלופי. לפני כמה חודשים החליטו במשרד הבריאות להחזיר עטרה ליושנה ולמנות יו"ר חדש. בסופו של דבר הוחלט לבחור בד"ר וייל, אך על פי הכתבה ב"הארץ", חזר בו משרד הבריאות מהחלטה זו ובחר בפרופ' אליצור.

ועדיין עומדת תלויה השאלה מה לזה ולעתיד הפסיכולוגיה הקלינית. ובכן, בשנים האחרונות מתנהל ויכוח בין פסיכולוגים שונים סביב היוזמה לאפשר לפסיכולוגים שמומחיותם אינה קלינית לעסוק בפסיכותרפיה. פרופ' אליצור, היו"ר שנבחר בסופו של דבר למועצה, ידוע כתומך ביוזמה זו. נכון שעצם מינויו לתפקיד לא אומר שהוקוס פוקוס והמצב ישתנה, אך הוא בהחלט יכול לקבוע את הטון במועצה, ודרכה את הטון במשרד הבריאות².

למה הופעלו, אם הופעלו, לחצים פוליטיים?
כפי שציינתי, לא ניתנו בכתבה פרטים על אופיים של אותם לחצים פוליטיים. לא ברור מי לחץ, איך ולמה. עם זאת, הכתב דן אבן רומז לכיוונה של רעיית ראש הממשלה, שרה נתניהו. נתניהו היא פסיכולוגית חינוכית בעיריית ירושלים. זאת אומרת שהיא יכולה לעסוק בפסיכולוגיה חינוכית הכוללת עבודה עם מורים, תלמידים והורים סביב בעיות הקשורות לתפקוד בבית הספר או הגן. היא לא יכולה, למשל, לקבל ילד לטיפול פרטני על הפוביות שלו מנעליים מתעופפות. שינוי של החוק, אם כך, יפעל לטובתה (ולטובת למעלה מאלפיים פסיכולוגים אחרים). האם היא הגורם ללחצים הפוליטיים? זו טענה קלושה, למרות שבישראל אין לדעת. אבל זה לא מה שבאמת משנה כרגע. מה שכן משנה הוא…

האם זה טוב או רע לאפשר לפסיכולוגים שאינם קליניים לטפל

אתחיל בהבהרה שלא רק פסיכולוגים קליניים מטפלים. אם אנו מגדירים טיפול כעבודה הנעשית עם אדם אחד או יותר מתוך מטרה לעזור לו עם בעיה הקשורה בתפקוד היומיומי, אז יש הרבה אנשים שעושים טיפול ואינם פסיכולוגים קלינים. הפסיכולוג החינוכי עובד עם מורה בבית הספר והפסיכולוג השיקומי עובד עם פגוע ראש ועוזר לו בתהליך החזרה לחיים הרגילים, הפסיכולוג ההתפתחותי עובד עם הילד הקטן אשר סובל מלקות התפתחותית וכן הלאה.

זה הכל עניין של תחומי עניין והתמחות. לפסיכולוגיה, כמו לרפואה, פנים שונות. כל פן מתעסק באספקט אחר של עולם הנפש האנושי, ולכן הוא משתמש בנקודות מבט שונות ובטכניקות שונות. אמנם יש נקודות השקה וחפיפה רבות, אך גם אם מביאים אותן בחשבון ישנה שונות משמעותית. כשם שאנו לא דורשים מרופאינו לדעת הכל מהכל, אלא מעוניינים שיתמחו בתחום מסוים, כך גם עם הפסיכולוגים. והרי מי שהתמחה בפסיכולוגיה רפואית לא למד בדיוק מה שלמד מי שהתמחה בפסיכולוגיה קלינית שלא למד בדיוק מה שלמד מי שהתמחה בפסיכולוגיה ארגונית. למה, אם כך, שנאפשר לאדם לעסוק בתחום שהוא לא התמחה בו? במיוחד כשמדובר במקצוע רגיש כמו מתן טיפול נפשי.

שוק הטיפול והעזרה הנפשית, במצבו הנוכחי, פרוץ למדי. ההגדרה החמקמקה של טיפול מאפשרת לאנשים חסרי הסמכה טיפולית לבצע התערבויות נפשיות שעלולות להזיק מבלי שתהיה להם ההכשרה המתאימה ומבלי לעבור תחת רגולציה המחייבת אותם לכללי אתיקה וכיוצא באלו. אדם לא יכול לקום ביום בהיר אחד ולקרוא לעצמו "פסיכולוג" – לשם כך הוא צריך ללמוד לפחות שני תארים בפסיכולוגיה, מה שלא הולך ברגל. אבל כל אחד יכול לקרוא לעצמו "מאמן", "יועץ", "מדריך רוחני" וכן הלאה, בין אם הוא עשה לימודי תעודה באיזה בית ספר ובין אם הוא פשוט קם בבוקר והחליט שזה מה שהוא. זה חוקי, אך עובד לרעתם של הזקוקים לטיפול שדווקא במצב רגיש בחייהם עלולים להגיע לאדם שאיננו מוסמך לטפל בהם.

פסיכולוגים שאינם קליניים הם סיפור שונה. הרי מותר להם לקרוא לעצמם "פסיכולוג", מתוקף היותם בעלי תואר שני בפסיכולוגיה. הם גם ביצעו התמחות בתחומם, ועל נקראים פסיכולוג שיקומי/רפואי/וכן-הלאה. אבל זו בדיוק הנקודה. התמחותם היא בתחום שאינו התחום הקליני. על כן, למה שיציעו טיפול שלא התמחו בו?

מצדדי היוזמה אומרים שהיא דווקא טובה למטופלים, שכן היא פותחת את השוק ליותר תחרות ובהכרח תביא להוזלה של עלויות הטיפול הגבוהות. יהיו גם מי שיגידו שאני, כמי שמצוי על המסלול הקליני, מתנגד ליוזמה הזו כי אני חושש לעתידי המקצועי. תשובתי היא שאני דווקא לא חושש מהתחרות, אלא מהבלבול שיווצר. מה שמטריד אותי הוא האופן שבו היוזמה הזו עלולה לפגוע במטופלים. זה נכון שאולי היא תביא להוזלת הטיפול, אבל ההוזלה הזו עלולה לעלות לנו ביוקר.

לא מן הנמנע שאנשים שלא הצליחו להתקבל ללימודי הפסיכולוגיה הקלינית או להתמחות הקלינית, ילכו להתמחות אחרת רק בשביל להגיע, בעקיפין, לאותה נקודה ולהציע את אותו טיפול שמציע מי שכן ביצע התמחות קלינית, רק בלי ללמוד ולהתנסות באותם הדברים. זה לא אומר שאותם מטפלים יהיו בהכרח פחות טובים, אבל מספיק מטפל אחד שלא באמת יודע מה הוא עושה ומזיק, בלי להתכוון, ללקוח לו – כדי שכל זה לא יהיה שווה.
אם רוצים להוזיל את עלויות הטיפול, אפשר למצוא דרכים טובות יותר, לדעתי, כמו למשל להשקיע יותר בטיפוח מערך הטיפול הציבורי (נושא שבאמת זקוק לפוסט נפרד).

במצב הנוכחי, כאשר אדם הולך לבקש טיפול פסיכולוגי מפסיכולוג קליני, הוא יודע בדיוק מה הוא מקבל. הוא יקבל טיפול מאדם אשר למד והתמחה בפסיכולוגיה קלינית (דהיינו, מי שלמד את תיאוריות האישיות השונות, סוגי ההפרעות והמחלות השונים ובעיקר את טכניקות הטיפול השונות) וצבר נסיון טיפולי. יכול להיות שהוא ייפול על חרא של מטפל, אבל זה כבר סיפור אחר. במצב שיווצר אם ישונה החוק, אדם שיילך לקבל טיפול פסיכולוגי לא יידע למעשה מול מי הוא עומד. הוא לא יידע מה הוא למד ובמה המומחיות שלו. אלא אם הוא יטרח לברר, כמובן. אבל נראה לי שרוב האנשים לא יטרחו לברר ומלכתחילה הם לא יודעים מה ההבדל בין פסיכולוג קליני לחינוכי או התפתחותי וכן הלאה. אני מתערב אתכם שמרבית האנשים לא יודע שיש הבדל בכלל.

ולמה זה רע? כי המטופלים האלו, הזקוקים לטיפול מקצועי, עלולים להגיע לאדם שאינו מוסמך ומיומן בטיפול הדרוש להם. הוא מוסמך ומיומן בטיפול מסוג אחר, אך החוק מאפשר לו לתת גם טיפול שאינו מיומן בו. הדבר משול למצב שבו אדם ייגש לאונקולוג ויבקש ממנו לטפל בקטרקט שהצטבר בעינו. אין חולקין על הידע והמיומנות של האונקולוג בטיפול במחלת הסרטן, אך מה לכך ולטיפול בקטרקט? נכון שהדוגמה הזו כנראה לא תתרחש במציאות, אבל זה רק משום שהציבור יודע להבדיל בין אונקולוג לרופא עיניים. כפי שציינתי בפסקה הקודמת, כשזה נוגע לפסיכולוגיה, אני חושש שזה לא המצב.

חשוב לי להדגיש נקודה משמעותית, שנראה לי שלא תמיד חושבים עליה. הפסיכולוגיה הקלינית, כמו שאני רואה אותה, לא מתיימרת לאמץ לחיקה את כל הטיפולים ולדחוק הצידה את שאר הפסיכולוגים. יש הרי מי שיגידו שהפסיכולוגים הקליניים יהירים, יושבים במגדל השן שלהם וכו'. זו שטות. תסתובבו פעם במרפאות הציבוריות, על התנאים הדפוקים שלהן, ודברו איתי על מגדל השן. זה לא שאין פסיכולוגים קליניים יהירים, אבל זו שאלה של פרופורציה, הרי יהירות אפשר למצוא בכל מקום.

לדעתי יש מקום לכולם, בתנאי שכל אחד יתמקד בתחום שבו הוא בחר לעסוק ואותו הוא יודע לעשות הכי טוב. הרי לא תרצו שפסיכולוג קליני שלא למד את האנטומיה של מערכת העצבים יטפל באדם שראשו נפגע בתאונה. אם אדם כזה יגיע אלי לטיפול, אני אכיר בכך שאין לי את הידע והנסיון שיאפשרו לי לעזור לו ואפנה אותו לפסיכולוג שיקומי. על אותו משקל אני לא מעוניין שאדם בעל הפרעת אישיות עמוקה יטופל על ידי פסיכולוג ארגוני, למשל.

לסיכומו של דבר, אני חושב שכנקודת בסיס, יש לתת לפסיכולוגים הקליניים את אשר לפסיכולוגים הקליניים, לפסיכולוגיים החינוכיים את אשר לפסיכולוגים החינוכיים וכן הלאה. מצד שני, לא צריך לסגור דלתות ואם פסיכולוג שיקומי, למשל, מעוניין לעשות הסבה ולהכנס לתחום הפסיכולוגיה הקלינית, יש לעגן בחוק מערך הסמכה שיאפשר לאותו פסיכולוג לבצע לימודי השלמה בפסיכולוגיה קלינית (למשל בבתי הספר לפסיכותרפיה, או כלימודים לאחר תואר באוניברסיטאות) והתמחות קלינית מזורזת, ויאללה, לקליניקה. ואותו כנ"ל לכל כיוון – פסיכולוג קליני לשיקומי, רפואי להתפתחותי וכן הלאה.

כל היוזמה הזו מריחה לי לא טוב ויש לי הרגשה לא טובה בכלל שמה שמניע אותה הוא לא טובת המטופלים אלא משחקי כוח מיותרים. שינוי כזה של החוק חייב לנבוע מסיבה טובה באמת, לאחר שנערך דיון ציבורי ונלקחו בחשבון ההשלכות השונות. משום מה, לא נראה לי שזה המקרה.

עדכון – עיתון הארץ מדווח שפרופ' יואל אליצור ימונה ליו"ר מועצת הפסיכולוגים (6/3/10)

מקור תמונת פוסט

1. לשון החוק היא "טיפול פסיכותרפויטי" אך המונח תרפויטי קצת התיישן
2. זה המקום להעיר, אגב, שאינני מכיר את ד"ר וייל או את פרופ' אליצור, ואין לי דעה מסוימת על כישוריהם