מוסף סוף השבוע של "הארץ" הקדיש את כתבת השער שלו לפסיכולוגית ד"ר עדנה פואה שנכנסה לרשימת מאה האנשים המשפיעים בעולם לשנה הנוכחית של מגזין "טיים", הישג נאה למי שאינה מנהיגת מדינה או חולשת על תאגיד כזה או אחר. היא קיבלה את הכבוד בגין שיטת טיפול שפיתחה לבעיה נפשית שמטרידה מאוד את האמריקאים כבר כמה עשורים – הפרעת דחק פוסט טראומטית, הידועה גם בכינוייה הלם קרב. לפחות מאז מלחמת וויטנאם, כשלוחמים חזרו הביתה ושקעו לתוך מסכת חיים קשים של טראומה ששיתקה אותם לחלוטין. אנשים הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית חווים את העולם כמקום מאיים מאוד, הרבה אחרי שה"דבר" המפחיד נעלם (וה"דבר" לא חייב להיות שדה הקרב, כמובן. הוא יכול להיות מקרה אונס, פיגוע טרור ועוד).
יש דרכים שונות לטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית, ורובן עוסקות בעיבוד מחדש של הזכרונות הקשים. ד"ר פואה פיתחה את שיטת החשיפה הממושכת ומשתמשת בה בהצלחה כבר שלושה עשורים. השיטה נבחרה על ידי ועדה מקצועית בארצות הברית כמומלצת עבור טיפול בחיילים שחזרו משדה הקרב, מה שהעלה את קרנה של השיטה. את הראיון איתה תוכלו לקרוא באתר של הארץ.

ומסיפור צבאי אחד למשנהו. APA, איגוד הפסיכולוגיה האמריקאי, הוא אחד הגופים החשובים בעולם הפסיכולוגיה ובוודאי אחד מהמשפיעים ביותר. הארגון התייחס בעבר לשאלת האתיקה של האם פסיכולוג יכול לייעץ לגוף בטחוני בנוגע ל"טכניקות חקירה יעילות", או במילים פשוטות יותר – עינויים וקבע שפסיכולוגים לא יכולים לקחת חלק בפעולות מסוג זה ולייעץ לגופים שונים כיצד אפשר לשבור את רוחו של האדם.
ובכן, מילים זה יפה, אבל עכשיו נראה שלראשונה ינסה ה-APA לנעוץ שיניים. מדובר בפסיכולוג בשם ג'יימס מיטשל אשר עבד עם ה-CIA. בשנת 2002 הוא השתתף בחקירה של אדם בשם אבו זובאידה אשר כללו עינויים שונים כמו מניעת שינה ואוכל, חשיפה לקור ממושך וכליאה בתא צר. בנוסף, נעשה שימוש בטכניקה הנקראת Waterboarding ומדמה טביעה, ובמקרה זה ידוע שמיטשל לקח חלק בתהליך.

על פי הודעת ה-APA, פסיכולוג לא אמור לקחת חלק בפעולות מסוג זה הפוגעות בגופו ובנפשו של אדם חסר אונים וזו פגיעה חמורה בערכי המקצוע, ועל כן הארגון תומך בשלילת רשיונו של מיטשל.

ולמה זה מעניין את הבלוג הקטן הזה? כי בדיוק כמו האמריקנים, גם אנחנו מתמודדים עם טרור ולא מן הנמנע (אם להתנסח בזהירות) שגם פה גופים בטחוניים עושים שימוש בטכניקות של עינויים כדי להשיג את המידע, שקרי או אמיתי, שהם רוצים. וזה מעלה שאלה מעניינת. האם יש פסיכולוגים בארץ שעובדים עם אותם גופים בהקשר הזה? האם הם מייעצים בנוגע לטכניקות יעילות פחות או יותר? מה חושבת על כך הסתדרות הפסיכולוגים? מה אתם חושבים על זה?

מקור תמונה

פחד הוא אחד מהרגשות הקמאיים ביותר שלנו. הוא מלווה אותנו משחר קיומנו, ולא רק אותנו, אלא את שאר שותפינו לעולם החי. הפחד קשור באופן הדוק לפעילותו של אזור במוח הקרוי אמיגדלה. איזור זה, שקיבל את שמו מצורתו שהיא כצורת השקד, הוא חלק מהמערכת הלימבית שאחראית בעיקר על עיבוד רגשות וזכרונות. זוהי אחת המערכות המוקדמות ביותר שהתפתחו באבולוציה של מערכת העצבים אצל בעלי החוליות, ולכן הפחד הוא אכן אחד הרגשות המוקדמים שהתפתחו בעולם החי. ולא בכדי, שכן מי שחי ללא פחד, סופו לסיים את חייו מהר מאוד. גם בעולם המוגן יחסית שלנו, אך במיוחד בעולם הפראי שבו התפתחו בעלי החיים ובתוכם גם בני האדם. היום שבו התרחשה למידת הפחד הראשונה, כאשר בעל חיים מסוים למד שניצבת מולו סכנה שעליו להזהר ממנה אם חייו יקרים לו היה יום חשוב באבולוציה.

הפחד, בסופו של דבר, נועד כדי לשמור עלינו. הוא מתריע בפנינו על סכנה מתקרבת ומאפשר לגופנו להתכונן לתגובה, בין אם התגובה היא לברוח או להלחם. הפחד חשוב לחיינו. אך לא פעם הפחד יוצא משליטה והופך למעמסה המפריעה לתפקוד היומיומי. זהו הבסיס של הפרעות החרדה השונות. בהפרעת פוביה ספציפית, למשל, קיים פחד מפני אובייקט ספציפי שהופך לעוצמתי וצובע את החיים באופן שאינו פרופורציונלי לאובייקט המפחיד ולנוכחותו. למשל, יצא לי לעבוד פעם עם ילדה שסבלה מפוביה לכלבים. היא פחדה מכל כלב (מלבד הכלב המשפחתי) וסירבה לצאת לרחוב ללא ליווי. כשהיינו הולכים יחד ברחוב והיא היתה רואה כלב באופק, גם אם זה פודל קטן ולא מזיק, היא היתה מתחילה לפחד ובורחת לצד השני של הרחוב. לכאורה הפוביה הזו לא מזיקה יתר על המידה, שכן היא יכולה בקלות להמנע ממפגש עם כלבים, אך בפועל הפוביה פגעה במפגשיה החברתיים, כי היא התעקשה שתמיד יאספו אותה ברכב מבית הספר וכך לא הלכה עם שאר החברות ברגל, או נמנעה מללכת לבתי חברות מסוימות שהיה בהן כלב. עבור ילדה מאוד חברותית כמוה, זה לא היה דבר פשוט.
וזו היתה דוגמה להפרעת חרדה פשוטה יחסית. חשבו מה עובר על אדם הסובל מאגורפוביה (פחד ממקומות פתוחים וסואנים) או מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD, המוכרת גם בקרב חיילים לשעבר כהלם קרב).

קיימות דרכים שונות לטיפול בהפרעות החרדה, שאחת המפורסמות ביותר מהן היא הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי, או CBT. שיטת ה-CBT פופולארית הן משום שהיא פשוטה לשימוש, הגיונית ולא דורשת עבודה ארוכה. יתרון נוסף שלה היא ההצלחה במחקרים המשווים אותה לטיפולים אחרים (לפחות בנוגע להפרעות החרדה). לא אכנס למהות השיטה, מגיע לה פוסט נפרד, אך אתייחס לאספקט אחד שלה שיוביל אותי לנושא שעליו אני רוצה לספר לכם בפוסט.

ללמוד לפחד

פחד נרכש בעזרת מנגנון למידה בסיסי למדי. כאשר אנו נחשפים לגירוי אשר גורם לנו לתחושה לא נעימה, אנו למדים לפחד ממנו. ילד קטן אשר יקרב את ידו לסיר לוהט ויכווה, ילמד (עם הזמן) לפחד מהסיר וימנע מהמגע איתו. הלמידה היא למעשה חיבור הנעשה במוח בין שני גירויים שלפני כן לא קושרו זה לזה – הסיר והכאב. אם נוכל ללמד את אותו הילד לפרק את החיבור הזה, הוא יפסיק לפחד מהסיר. איך עושים את זה? אפשר לתת לילד לגעת בסיר קר ולהרגיש שזה לא כואב. לאחר כמות מסוימת של חשיפות כאלו, הקישור "סיר=חם וכואב" ידעך והילד לא יפחד מהסיר (החוכמה, כמובן, היא שהילד ילמד להבדיל בין סיר חם וסיר קר ולפחד רק מהסיר החם). לפעולה הזו קוראים חשיפה והיא אחת מאבני היסוד של הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי. אם לחזור לאותה ילדה המפחדת מכלבים שתיארתי, הדבר העיקרי שעשיתי איתה היה לצאת אל הגינה מול הבית, שם הסתובבו הרבה כלבים, ופשוט להיות איתה שם, לחשוף אותה לסביבה שהיא מפחידה עבורה, אך ממרחק בטוח (ותוך שהנוכחות שלי נוסכת בה בטחון). בפעמים הראשונות החרדה שלה הציפה אותה והיא דרשה לחזור הביתה, אך בפעמים הבאות היא הצליחה להחזיק מעמד יותר ויותר עד שבסופו של דבר היא הצליחה להסתובב בגינה, כמעט ללא פחד, ואף הרשתה לעצמה להתקרב לחלק מהכלבים.
מה שהתרחש אצלה הוא שבירה של הצימוד בין "כלבים" ו"מסוכן", או במילים אחרות, ביטול למידת הפחד. תהליך זה נקרא הכחדה.

כאמור, טיפול מסוג זה הוכח כיעיל מאוד עבור הפרעות חרדה שונות. אך הוא לא מושלם ולא פעם קורים מצבים שבהם הטיפול מצליח אך מחזיק מעמד לזמן מוגבל. כשחוזרים למטופל לאחר שנה, שנתיים או יותר, רואים שהפחד חזר. ההכחדה, כך נראה, נעלמה.

אנחנו לא יודעים למה בדיוק זה קורה, ויש ודאי תיאוריות שונות סביב הנושא. אך השאלה היא, כמובן, מה אפשר לעשות עם זה. מחקר חדש ומרתק, שאותו אתאר להלן, מנסה לתקוף בדיוק את הנקודה הזו.

רה-קונסולידציה של זכרון

המחקר, שהובל על ידי שתי חוקרות מאוניברסיטת ניו יורק, משתמש בטכניקה שנקראת רה-קונסולידציה (reconsolidation) או גיבוש מחדש, אם תרצו. קונסולידציה היא התהליך שבו זכרון חדש מתגבש ומתקבע במוח והופך זמין עבור הזכרון ארוך הטווח שלנו. רה-קונסולידציה מתרחשת כאשר זכרון קיים נשלף ומתעורר, ואז מתקבע מחדש. בזמן שעובר בין עירור הזכרון לחזרתו למצב קבוע ויציב, הוא רגיש ולא יציב, ולכן נתון לשינוי. טכניקות שונות מנסות להגיע לזכרון במצב הרגיש הזה ולהשפיע עליו, כדי למשל לנטרל את למידת הפחד הנלווית אל הזכרון. יש להזכיר שרה-קונסולידציה היא תהליך תיאורטי שהדעות עליו חלוקות.

אחת הדרכים להפריע לזכרון לפני שהוא עובר רה-קונסולידציה היא בעזרת חומרים כימיים מסוימים, בדרך כלל כאלו אשר מונעים יצירה של חלבון בתאים. מכיוון שהקונסולידציה של זכרונות נעשית דרך יצירת קשרים בין תאי עצב, וקשרים אלו בנויים בין השאר מחלבונים, חומרים המעכבים יצירת חלבונים מונעים, למעשה, התגבשות של הזכרון. מחקרים שונים שנערכו על עכברים הצליחו להראות שבעזרת חומרים כאלו, ניתן לנטרל תגובת פחד שנלמדה על ידי העכבר בצורה יעילה יותר מאשר הכחדה רגילה, פשוט על ידי עירור של הזכרון ובחלון הזמן שנפתח עד הרה-קונסולידציה, הזרקה של החומרים המתאימים. אך השימוש בחומרים אלו הינו מסוכן עבור בני אדם, ולא יהיה קל ליישם אותו למטרות טיפוליות, כך שכדאי למצוא דרכים חודרניות פחות. וזה בדיוק מה שעשו שתי החוקרות במחקר הזה.

החוקרות, דניאלה שילר ואליזבת פלפס, יצרו פרדיגמה פשוטה מאוד של למידת פחד. אגב, שילר היא ישראלית במקור ונחשפה לנושא הפחד במסגרת שירותה הצבאי שבו ביצעה מספר צניחות שהיו, לדבריה, חוויה מפחידה מאוד. הן הזמינו נבדקים לניסוי שבמהלכו הוקרנו על מסך שתי צורות: ריבוע כחול וריבוע צהוב. הנבדקים חוברו לאלקטרודה אשר העבירה להם שוק חשמלי קטן בחלק מהפעמים שבהן הופיע הריבוע הצהוב. כאשר הופיע הריבוע הכחול לא קרה כלום. כך למדו הנבדקים לפחד מהריבוע הצהוב. איך מדדו את הפחד הזה? בעזרת מדד הנקרא GSR. זוהי מדידה של רמת המוליכות החשמלית באצבעות. כשאנו מפחדים, אנו מזיעים. כשאנו מזיעים, העור שלנו רטוב והמוליכות החשמלית שלו עולה. לכן מדד GSR הוא מדד יעיל לפחד (ומשמש גם בבדיקות פוליגרף).

למחרת עברו הנבדקים תהליך הכחדה. הם נחשפו לאותם ריבועים, אך הפעם האלקטרודה לא העבירה שוק חשמלי באף אחד מהמקרים. כך למעשה הוכחד הקשר בין הריבוע הצהוב לשוק החשמלי והנבדקים למדו לא לפחד ממנו. אך חלק מהנבדקים, לפני תהליך ההכחדה, עברו אזכור של הזכרון השלילי, זה של הריבוע הצהוב. האזכור נעשה עשר דקות לפני תחילת ההכחדה, כך שההכחדה נעשתה בזמן שהזכרון היה במצב פעיל ורגיש. אצל כל הנבדקים רמת הפחד ירדה לחלוטין בסוף תהליך ההכחדה, עדות לכך שההכחדה הצליחה.

למחרת חזרו הנבדקים בפעם האחרונה למעבדה, והפעם נחשפו שוב לריבועים ושוב נמדדה רמת הפחד שלהם. באופן מעניין, למרות שביום הקודם נראו שכולם למדו להפסיק לפחד מהריבוע הצהוב, הפעם הנבדקים שעברו הכחדה בלי רה-קונסולידציה, חזרו לפחד מהריבוע הצהוב. הנבדקים שכן עברו רה-קונסולידציה, לעומת זאת, לא פחדו כלל. במילים אחרות, עבור הנבדקים שלא עברו רה-קונסולידציה, הזכרון נשאר כמו שהיה בהתחלה, מפחיד. הנבדקים האחרים, לעומת זאת, חוו שינוי של הזכרון ולמעשה הזכרון הפך ללא מפחיד.

תמונה שווה אלף מילים ולכן כדאי להסתכל על התמונה הבאה. הגרף העליון מתאר את תגובת הפחד (בציר האנכי) של הקבוצה שלא עברה רה-קונסולידציה. כמו שאפשר לראות, בשלב למידת הפחד (Conditioning) תגובת הפחד עולה בהדרגה ומגיעה למקסימום. בשלב ההכחדה (Extinction) שנערך למחרת, תגובת הפחד יורדת בהדרגה. ביום השלישי (Test) נחשפו הנבדקים לגירוי המפחיד ורואים שתגובת הפחד שלהם חזרה (הקו האופקי בראש הגרף). הגרף התחתון מתאר את מה שקורה בקבוצה שעברה רה-קונסולידציה (הפס האדום). בשלב השלישי תגובת הפחד שלהם נמוכה עד לא קיימת.

אחת החוקרות, דניאלה שילר, מסבירה את זה יפה במטאפורה הבאה: בתהליך הכחדה רגיל אנחנו מתחילים עם זכרון מפחיד. ההכחדה יוצרת למעשה זכרון חדש שאינו מפחיד. כך יש לנו שני זכרונות המתחרים אלו באלו. זה כמו שניקח קובץ במחשב שנקרא "ריבוע צהוב" ובתוכו כתוב "מפחיד", נעתיק אותו לקובץ חדש שייקרא "ריבוע צהוב 2” ובתוכו כתוב "לא מפחיד". בכל פעם שנתקל בריבוע צהוב, שני הקבצים יתחרו על תשומת הלב שלנו ומי שינצח יקבע אם נפחד או לא. אך בתהליך הרה-קונסולידציה אנחנו עושים משהו שונה. אנחנו לוקחים את הקובץ "ריבוע צהוב" ומשנים את הכיתוב בתוכו מ"מפחיד" ל"לא מפחיד". כעת זהו הזכרון היחיד ולכן ההכחדה של הפחד עובדת טוב יותר.

מה שמדהים במיוחד הוא שהחוקרות בדקו את ההשפעה הזו לאורך זמן. הן הזמינו חלק מהנבדקים לחזור למעבדה לאחר שנה (!) וחשפו אותם לריבועים. הנבדקים שעברו רה-קונסולידציה לא הראו שום פחד, אך הנבדקים האחרים כן הפגינו פחד, שנה לאחר ההכחדה הלכאורה מוצלחת שעברו.

במהלך שנותיי כסטודנט לפסיכולוגיה יצא לי לקרוא לא מעט מחקרים. חלקם מעניינים, חלקם מפתיעים, אבל מעטים הצליחו לתפוס את הדמיון שלי ולרגש, כן כן, כמו המחקר הזה. שילר ופלפס הצליחו להרחיב את הידע שלנו על זכרון ולמידה אך חשוב יותר, נראה שהן חשפו דרך חדשה לשכלל את הטכניקות הטיפוליות שלנו. ובשביל מישהו כמוני, ששם את יהבו על עולם הטיפול ומתעניין מאוד בטכניקות מעולם הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי, זה שווה המון.
לא בכדי המחקר פורסם ב-Nature, אחד מכתבי העת המדעיים החשובים בעולם. לשמחתנו, Nature גם מציעים סרטון ובו מתארות שילר ופלפס את המחקר. כדאי לצפות בו כאן.

הדרך ליישום הטכניקה שעולה מהמחקר הזה בקליניקה עוד ארוכה. למידת הפחד שבה השתמשו החוקרות היא למידה מהסוג הפשוט ביותר אך המנגנונים של הפרעות חרדה מורכבים יותר, ונלווים להן סימפטומים נוספים ומורכבים. הדבר נכון במיוחד עבור הפרעת דחק פוסט-טראומטית, אך המחקר הזה עוד עלול להתגלות עם הזמן כפורץ דרך חדשה לטיפול אפקטיבי יותר, שלא דורש שימוש בתרופות והופך את חייהם של אלפי אנשים לטובים יותר. אותי, לפחות, זה מלהיב.

לקריאה נוספת:

מקור תמונה