כמה מילות פתיחה מערן: כשפתחתי את הבלוג הזה היה לי ברור שארצה שעוד אנשים יכתבו בו. פסיכולוגיה היא מקצוע מאוד סובייקטיבי והרבה יותר מעניין להציג דיעות מגוונות של עוד אנשים מאשר להתמקד רק בי. הפוסט האורח הראשון שפורסם בבלוג היה מאת דניאל קורי ונכתב על פסיכותרפיה אסטרטגית וכעת אני מביא פוסט אורח שני שהוא לא בדיוק פוסט אורח אלא תרגום שלי לפוסט הזה מהבלוג המומלץ Neuroskeptic. ולפני שאפנה את המקום לאורח, אזכיר שאם אתם מעוניינים להתארח כאן ולכתוב על כל תחום שיש לו נגיעה בפסיכולוגיה, גם אם אתם לא מהתחום, אתם מוזמנים ליצור איתי קשר.
והערה אחרונה בעניין הפוסט עצמו. אני לא מסכים באופן מלא עם הרעיון המובא בו, אבל אני חושב שהוא מעניין וחיוני ומעורר דיון חשוב. יש לו נקודות השקה גם לתחום חם בימים האחרונים – הרפורמה בבריאות הנפש, ככל שזה נוגע לאבחנות פסיכיאטריות ואיך הן קשורות לקבלת טיפול על ידי המדינה. אולי אפרט על כך בפוסט נפרד.

*

דמיינו אדם בריא כשור, אך מרגיש לחוץ, מודאג או פשוט לא מאושר.

ודמיינו שמכל סיבה שהיא, אותו אדם מתייעץ עם רופא בנוגע לבעיותיו, מקבל אבחנה של דכאון או חרדה חברתית, או כל אבחנה אחרת, ויחד איתה מקבל מרשם לפרוזאק.

מה הבעיה בתמונה הזו? ובכן, זהו מקרה קלאסי של מדיקליזציה: פשוט כי המצאתי אותו כדי שיהווה דוגמה טובה למדיקליזציה. אבל מה רע במדיקליזציה? התרופות עצמן? אנשים רבים חושבים שכן, אך אם תשאלו אותי, התרופות הן החלק הכי פחות בעייתי של התהליך.

*

תרופות עולות כסף, אך לא הרבה: פלואוקסטין גנרי (fluoxetine הוא שמו של החומר הפעיל בתרופות אנטי-דכאוניות מסדרת ה-SSRI, כגון פרוזאק. ע"כ), זאת אומרת פרוזאק שאינו ממותג, עולה פחות מעשרה סנט ליום.

לתרופות יש תופעות לוואי, אבל אם האדם ההיפותטי שלנו לא מסתדר עם הפרוזאק שנרשם לו, אין שום דבר המונע ממנו לזרוק אותו לפח.

אבחנה, לעומת זאת, היא משהו שהרבה יותר קשר להפטר ממנו. בתאוריה אפשר לבקש חוות דעת שניה מרופא אחר שיכריז עלינו כעל בריאים לחלוטים, אך מכל השיחות שלי עם פסיכיאטרים ומטופלים מעולם לא שמעתי על מישהו עם אבחנה נפשית שאבחנתו בוטלה כליל.

מה כל כך מזיק באבחנה של בעיה נפשית? היא משנה את האופן שבו אתם חושבים על עצמכם, בשלל דרכים שאינן פשוטות. בתור התחלה, סביר להניח שהיא תגרום לכם לחשוב מחדש על כל פעולות העבר שלכם ולשאול האם הן באמת נבעו מה"אני האמיתי" שלכם, או שמא נגרמו מהמחלה.

עכשיו, אם אתם באמת סובלים ממחלה נפשית, זאת אומרת שהאבחנה מדויקת, השינוי הזה הוא ככל הנראה מבורך; הוא עשוי לעזור לכם להבין שעם העזרה הנכונה אתם יכולים להשתנות ולהמנע מלבצע את אותן הטעויות שאתם מרגישים אשמים בגינן. אך אם אינכם חולים, אותו שינוי עשוי להזיק.

אבחנה מזמינה אתכם לחשוב על הבעיות שלכם דרך עדשות של ניתוח לא אישי ואובייקטיבי, או מה שנהוג לכנות "הגישה הקלינית"¹. הגישה הקלינית היא מן הסתם הטובה ביותר עבור רוב המחלות הפיזיולוגיות. אם יש לכם כולרה, אתם חולים, זקוקים לאבחון ולקבלת הטיפול המתאים. מרבית האנשים יסכימו שהגישה הקלינית שימושית, אך בעייתית יותר, במחלות נפשיות ברורות כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית² ו(מקרים מסוימים של) דכאון.

אך אם הבעיה שלכם, או שורש הבעיה שלכם, היא שאינכם חולים אלא עניים, או סובלים מאפליה, או נמצאים בעבודה או מערכת היחסים הלא נכונה, או שאין לכם אחד מאלו וכן הלאה – במצב זה אבחנה נפשית היא חסרת ערך, וסביר להניח שמזיקה.

היא חסרת ערך מכיוון שאין מחלה לטפל בה, ומזיקה מכיוון שהיא מציבה את מקור הבעיות שלכם בתוככם (בנוירוכימיה שלכם, ב"חוסר איזון כימי"), וכך היא מסיטה את תשומת הלב מהנושאים האמיתיים שיש לטפל בהם ומהפתרונות האמיתיים. אולי כל מה שאתם זקוקים לו הוא שינוי של המצב בו אתם מצויים, לקיחת החלטה, אימוץ נקודת מבט חדש, להפסיק לעשות דבר מה.

*

האם ישנה תשובה? אנשים רבים רוצים שנפסיק לקחת כל כך הרבה תרופות אנטי-דכאוניות: שנהפוך את טרנד המדיקליזציה על ידי הפחתת כמות הכדורים שאנו לוקחים. אך ייתכן שישנה דרך אחרת: מסחריות.

נניח שאתם לא זקוקים למרשם כדי לקבל פרוזאק: אתם יכולים פשוט לרכוש תרופות SSRI בבית המרקחת ללא מרשם, כמו אספירין, מתי שרק תרצו. למה זה יגרום?

זה יכול לגרום לכך שיותר אנשים יקחו פרוזאק, למרות שאני כלל לא בטוח שזה מה שיקרה. מה שכמעט בטוח שיקרה הוא שהדרך שבה אנשים חושבים על תרופות אנטי-דכאוניות תשתנה.

מסחור של תרופות SSRI יגרום, לדעתי, לכך שאנשים המשתמשים בתרופות אלו יפסיקו להסתכל על עצמם כעל "מטופלים פסיכיאטריים" ועל התרופות כעל מזור ל"מחלה". במקום זאת הם יסתכלו עליהן יותר כמו על אספירין, או קפה, או בירה: משהו שעוזר להם "להרגיש טוב יותר", משהו שטוב שיהיה במצבים מסוימים, אך לא משהו שהולך לפתור את כל הבעיות שלהם. במילים אחרות, זה ימנע מאנשים בריאים בנפשם מלחשוב על עצמם כעל "חולי נפש". עם קצת מזל, האדם ההיפותטי שתיארתי בפסקה הראשונה יהיה אחד מהם.

כמובן שכל זה לא יועיל אם אתם חושבים שהבעיה העיקרית של הפרוזאק היא התרופה עצמה, פלואוקסטין הידרוכלוריד. אך אם אתם חושבים, כמוני, שפלואוקסטין הידרוכלוריד הוא עניין שפיר למדי בהשוואה לרעיון של פרוזאק, אז מדובר בצעד חיובי. הדבר הטוב במסחור הוא שבעזרתו ניתן לרכוש דברים מבלי שיהיה צריך באמת לחשוב עליהם.

*

אתם יכולים בקלות לקחת את הטיעון הזה רחוק מדי, ואם תעשו כן, תגיעו בסופו של דבר בערך לכאן. אל תעשו זאת. דכאון קליני קשה והפרעות חרדה הן אמיתיות, ואנשים הסובלים מהם זקוקים פעמים רבות לתרופות בעלות עוצמה, וחשוב יותר, לעזרה מקצועית להבדיל מטיפול עצמי, מכיוון שהיכולת לטפל בעצמך היא, כמעט בהגדרה, נפגעת במהלך פגיעה נפשית.

אך גם אנשים אלו עשוים להרוויח מהמסחריות של מצבי רוח. הם לא ייתפסו יותר כשונים איכותית מאנשים אחרים, כמוזרים או משונים. זה כמו אדם הסובל מכאבים חמורים, וזקוק למשככי כאבים חזקים, ולא עושים מזה עניין כי הי, כולנו לוקחים אספירין לכאב ראש.

*

מסחור יהיה טוב יותר ממדיקליזציה עבור סוגי תרופות נוספים. קחו לדוגמה את flibanserin, תרופה חדשה ל"הפרעת תת-פעילות של החשק המיני", מצב שעל פי החברה המייצרת את התרופה, משפיע על כעשרים אחוזים מהנשים.

המידה שבה flibanserin באמת מזניק את הליבידו באופן משמעותי כלל אינה ברורה, אך בואו נניח שהתרופה עובדת. למה לא למכור אותה ללא מרשם? אפשר לתת לה שם בוטה, לשים אותה בקופסה צבעונית ולמכור אותה בבתי המרקחת ליד הקונדומים. אני יכול ממש לראות את זה בעיני רוחי…

אבל זה יהיה די מגוחך. זו תהיה הדגמה גסה של מסחור המיניות. אבל flibanserin היא כבר מסחור של המיניות – או לפחות כך היא האמירה שעשרים אחוזים מהנשים צריכות לקחת אותה. מכירה של התרופה כמוצר לייף-סטייל במקום כטיפול רפואי רק תדגיש את הגסות של הדבר, וכל שנקבל הוא פשוט המון אנשים שלוקחים flibanserin, במקום המון אנשים שלוקחים flibanserin וחושבים על עצמם כסובלים מ"הפרעת תת-פעילות של החשק המיני", זאת אומרת בעיה נפשית.

למרבה הצער, אני די בספק שכל זה עשוי להתרחש בקרוב, למרות שאם תלכו למדינות "עולם שלישי" רבות תמצאו תרופות אנטי-דכאוניות, כמו גם סוגים אחרים של תרופות, על מדפי בתי המרקחת, שם כל אחד יכול לרכוש אותן ללא מרשם. לאנשים במערב זה נראה פרימיטיבי, אך אני לא בטוח שזה כך.

מקור תמונה גדולה | מקור תמונה קטנה

1. לקוראי העברית יש להדגיש שיש הבדל בין השימוש במושג "קלינית" במאמר זה מהשימוש המקובל בפסיכולוגיה המקומית. כאשר אנו אומרים "פסיכולוגיה קלינית" בארץ אנו מתכוונים למגוון גישות לטיפול בבעיות נפשיות בעזרת טכניקות הנובעות מפסיכולוגיה אנליטית, ניתוח התנהגותי ועוד. חלק הארי של גישות אלו מתאפיינות דווקא ביחס אישי וסובייקטיבי למטופל. השימוש במושג "גישה קלינית" כאן מתייחס למודל הרפואי שבו מאבחנים מחלה על סמך סימפטומים אובייקטיבים ולא על סמך מאפיינים אישיים של המטופל
2. המוכרת כמאניה-דפרסיה

אני שמח להביא לכם את הפוסט האורח הראשון בבלוג. כשפתחתי את הבלוג היה לי ברור שאני לא יכול להקיף את כל הנושאים בפסיכולוגיה, גם אלו שמעניינים אותי, וידעתי שיהיו פה גם פוסטים אורחים. בכלל, אני חושב שאירוח של כותבים בין בלוגים זה יופי של דבר.
הפוסט של היום נכתב על ידי דניאל קורי, שסיים לאחרונה את לימודי הפסיכולוגיה הקלינית בפירנצה שבאיטליה. שם הוא נחשף לגישה טיפולית הנקראת פסיכותרפיה אסטרטגית, ואותה הוא מבקש להציג כאן. אז הנה:

בפוסט זה ברצוני להציג גישה אסטרטגית אשר למיטב הבנתי לא כל כך מוכרת בישראל. בהזדמנות זו אני רוצה גם להודות לערן. למרות שלא הייתה בינינו עדיין הכרות אישית ישירה, עצם העובדה ששנינו פסיכולוגים קליניים בתחילת דרכם אשר חולקים את התשוקה לעיסוק בו בחרנו מזמנת מפגש מעניין, וברצוני להודות לו על ההזדמנות לשפר את כישורי הכתיבה שלי (לא הצד החזק במיוחד אצלי).

כמו שהקדמתי לומר, היות ואני פסיכולוג קליני בתחילת דרכו (ועדיין לא מומחה), התחבטתי קשות כיצד ומה להציג בפני הקורא. לאחר כמה שירבוטים החלטתי שהדרך הטובה ביותר להתחיל היא בעזרת החוויה האישית שלי עם הגישה האסטרטגית.
כמובן שאין באפשרותי לשטוח כאן בפניכם את הגישה האסטרטגית בשלמותה, וכל ניסיון יהיה מטבעו רדוקטיבי, כך שאני מתנצל מראש.

אני חושב שהקדמה קצרה תפשיר קצת את הקרח בינינו ותעניק לפוסט הזה נימה קצת יותר אישית. בשנת 2003 נדדתי לאיטליה, בהתחלה סתם בכדי ללמוד איטלקית ולעבוד בקומבינה, אך לאחר כמה חודשים גמלה בליבי ההחלטה ללמוד פסיכולוגיה קלינית – באיטלקית ובפירנצה. כן, אני יודע שזה נשמע מוזר (שלא לומר, סוג של מזוכיזם). ולמי ששואל את עצמו האם זה אפשרי, אז כן, בהחלט. ולא, ממש לא צריך איי-קיו יוצא דופן. באופן אישי, אני סתם אחד שמאמין שבעזרת רצון, אומץ ונחישות אפשר לעשות הרבה. זה למי מכם שמעוניין ללמוד פסיכולוגיה ואולי חושב על איטליה (מי שמעוניין באינפורמציה לגבי לימודים באיטליה מוזמן לשאול בתגובות לפוסט).

היכרותי הראשונה עם הגישה האסטרטגית הייתה לפני שנתיים, בקורס האחרון של התואר השני – קורס בחירה בהדרכתו של פרופסור ג'יורג'יו נרדונה. קורס זה פתח בפני עולם חדש של ידע שהיה נסתר ממני עד אותו רגע. סוף סוף מצאתי מישהו שמדבר את שפתי. לא רק עוד עולם של מושגים אבסטרקטים שאני צריך להתאים את עצמי אליו – אל אינדוקטרינה מחודשת, או רק רדוקטיביות דטרמיניסטית שמצמצמת את האדם לגירוי ותגובה, חיזוק שלילי וחיזוק חיובי; מנסה להתמודד עם בן האנוש שהוא יצור לרוב לא רציונלי ומלא סתירות עם לוגיקה אריסטוטלית של או אמת או שקר (חוק הסתירה) וכלל שלישי הנמנע, או בעזרת הניסיון להפוך את הפסיכותרפיה למדע אובייקטיבי. ומעל הכל תאוריות שהתמקדו בעיקר בתיאור ובניסיון להסביר את התופעה ופחות בגורמים שמביאים לשינוי, מה תרפויטי ומה לא? עולם שבו כאשר נשאלת השאלה "האם כל מה שמסביר את הבעיה גם פותר אותה?" הדעה הרווחת היא חיובית. אבל אולי, כפי שהגישה האסטרטגית טוענת, ההפך הוא הנכון.
בדברים אלו אין ברצוני לרמוז שהידע שנצבר ב-130 השנים האחרונות בתחום שיטות הטיפול בפסיכולוגיה הינו שטויות ואחרים לא השכילו להבין דבר. נהפוך הוא, הטיפול האסטרטגי עושה שימוש נרחב בידע זה, אולם החיבור בין עולמות אלו נעשה בקונסטלציה שונה: אין הוא מתמקד בתיאור והסבר התופעה אלא במציאת הפיתרון, או במילים אחרות "בשינוי", שזהו גם שמו של ספרם הראשון של קבוצת החוקרים של Mental Research Institute) MRI) בפאלו-אלטו שבקליפורניה, האחראיים לפיתוח הטיפול האסטרטגי¹ (הספר תורגם לעברית בהוצאת ספרית פועלים).

קבוצת חוקרים זו מיזגה את הגישה הסיסטמית עם אלמנטים טכניים של ההיפנותרפיה (מילטון אריקסון) לצד אמנות השכנוע של הסופיסטים, אמנות הזן או ספר 36 האסטרטגיות של סין העתיקה כמפתח לפיתרון בעיות. זאת, לצד תרומות מדעיות של הקיברנטיקה ושל חוקרים ופילוסופים אחרים כגון גרגורי בטסון, ארנסט וון גלסרפלד, היינץ וון פורסטר ועוד.

למעשה הטיפול האסטרטגי הוא גישה טיפולית ישירה, המכוונת להסרת הסימפטומים ולפיתרון הבעיה שהוצגה ע"י המטופל. חשוב להדגיש שגישה זו לא באה לכדי ביטוי כטיפול התנהגותי, או סימפטומטי, אלא בשינוי מבני של תפיסת המציאות (פרספציה) וכיוצא מזה, התגובות של האדם המונעות ע"י תפיסת מציאות זו (מערכת תפיסתית-ריאקטיבית).

גישה זו מתבססת על אפיסטמולוגיה קונסטרוקטיביסטית רדיקלית שבבסיסה עומדת הנחת היסוד לפיה המציאות, במובן הכי מיידי וקונקרטי, היא הבניה (construct) של אלו אשר מאמינים שגילו וניתחו אותה. ובמילים אחרות, מה שבאופן היפותטי התגלה זוהי המצאה, אשר זה שהמציא אותה לא מודע להמצאתו שלו והוא מחשיב את המציאות כמשהו בלתי תלוי ממנו: לפיכך, ההמצאה הופכת לבסיס ראייתו של העולם ושל פעולותיו.

המודל האסטרטגי צופה, אם כך, מעבר מסכמה פוזיטיביסטית, שעל פיה האדם הוא תוצר הגנים, החינוך, המשפחה, חוויות מוקדמות וקווי אישיות, לסכמה פרגמטית, שבה האדם (מעבר להיותו תוצר של האלמנטים המוזכרים לעיל) בונה באופן אקטיבי את המציאות שבה הוא חי ע"י אינטראקציות קונקרטיות וסימבוליות עם עצמו, עם אחרים ועם העולם.

מנקודת מבטה של הגישה האסטרטגית, הסובייקט הינו אקטיבי בבניית המציאות. הוא סופג את אשר הוא בונה ובעיותיו נובעות ונוצרות בעקבות האינטראקציה שלו עם שלושת סדרים אלו (עצמו, האחרים והעולם). לכן, החיפוש אחר מקור הבעיה עלול לרוב להטעות ולהרחיק אותנו מהניסיון למצוא פיתרון לבעיה.

לעומת זאת, תטען הגישה האסטרטגית כי ניתוח שלושת הסדרים על ידי המטפל עשוי לסייע למטופל למצוא פתרון שימושי יותר לחקירת האופן שבו הוא מנהל את המציאות ומתמודד עימה, כמו גם את הקומוניקציה שלו עם עצמו, עם העולם ועם האנשים שסובבים אותו. הניתוח מסייע למטופל להפוך ולשנות את דרכי ההתמודדות הדיספונקציונאליות שלו לפונקציונאליות יותר וכך, להתנהל טוב יותר במציאות שבה הוא חי.

בכדי לעשות זאת, יש להבין כיצד עובדת הבעיה ואיך לפתור אותה ולאו דווקא מדוע היא קיימת. בגישה האסטרטגית במקום לשאול מדוע המטופל מתנהג בצורה מסויימת, השאלה שנשאלת היא באיזו מערכת אנושית התנהגות זו מקבלת משמעות ואולי זו צורת ההתנהגות היחידה האפשרית? ואילו פיתרונות מערכת זו ניסתה עד לאותו רגע?
כפי שניתן להבחין, המעבר מחקירת "הלמה" לחקירת "הכיצד והאיך", פותח אופנים חדשים של הכרה והבנת הבעיה. ובעוד שהראשון הוא השערה בלבד, האופן השני הוא אמפירי לחלוטין ואפשר להתבונן בו.

במהלך הטיפול, המטופל מובל לא רק לעבר שינוי של התנהגויות דיספונקציונאליות אלא, ומעל הכל, לעבר שינוי האופן בו הוא תופס את המציאות וייחוס הסיבה למצבו (בין אם הוא פנימי או חיצוני). התהליך אותו עובר המטופל הוא תהליך של גילוי ושינוי המתקדם לעבר מציאת אופנים אחרים לפיתרון הבעיות וניהול המציאות.

ניסיונות חוזרים לפיתרון

בבסיס תהליך החקירה האסטרטגית עומד המבנה האופרטיבי הקרוי ניסיונות חוזרים לפיתרון (Redundant Attempted Solutions) או כדבריו של ווצלויק – יותר מאותו הדבר. הניסיונות לפתרון הן הריאקציות וההתנהגויות אשר בהן משתמש האדם (בדרך כלל באופן לא מודע) בכדי להתמודד עם קשיים ביחסים עם עצמו, עם אחרים ועם העולם; אלו הן ריאקציות והתנהגויות שבסופו של דבר לא רק שלא פותרות את הבעיה (או את הקושי) אלא מסבכות, משמרות ומחמירות אותה. ובסופו של דבר, תגובות אלו מתאבנות והופכות למודלים דיספונקציונאלים חוזרים ונשנים של אינטראקציה עם המציאות, ובכך, מודלים אלה מחמירים עוד יותר את מצבו.

האדם, שנמצא בסוג של הטעייה עצמית תפיסתית, משוכנע שהדרך בה הוא מנסה להתמודד עם הבעיה היא הדרך הטובה ביותר לסיטואציה ספציפית, וכך, הבעיה קיימת בזכות מה שאדם מנסה בכדי לפתור אותה. לדוגמא, במקרה של הפרעה אובססיבית-פובית (אגורפוביה, הפרעת פאניקה, קיבעון קומפולסיבי והיפוכונדריה) ניתן להתבונן בשורה של ניסיונות פיתרון דיספונקציונאליים חוזרים ונשנים: הנטייה להימנע ממצבים טעוני פחד, פנייה ובקשה תמידית לעזרה והגנה מקרובים וחברים, ניסיונות חוזרים ונשנים לשלוט על תגובות פיזיות ספונטניות ועל הסביבה הסובבת, הנטייה לדבר הרבה על הבעיה. אם כך, נראה כי יחסם של אנשים אלו עם עצמם, אחרים והעולם נשלטים לחלוטין על המוזכר לעיל (ראו למשל ספרם של נרדונה וסלוויני, The Strategic Dialogue: Rendering the Diagnostic Intreview a Real Therapeutic Intervention וגם מאמר זה מאת נרדונה).

בעזרת חקירת הניסיונות למציאת פיתרון אפשר ללמוד את המלכודות המנטליות, הרגשיות ומערכות והיחסים של האדם ובעזרתן לזהות מנופים אסטרטגיים לשינוי על ידי החלפת הניסיון לפיתרון דיספוקציונאלי בפתרון פונקציונאלי יותר. תהליך זה נובע מפרספקטיבה המנסה להכיר את הבעיות בעזרת הפתרונות שלהן. הגישה האסטרטגית גורסת, אם כך, שהפיתרון מסביר את הבעיה – לא הבעיה היא המצביעה על הפיתרון.

אלמנט נוסף בניתוח הבעיה נמצא בספרם המונומנטלי של ווצלויק, דון ג'קסון ובווין Pragmatic of Human Communication ובו מובהר בצורה חסרת תקדים כיצד כל התנהגות טומנת בחובה מסר, ואת המבנה של התקשורת הבינאישית. הספר מנסח באופן ברור ומעורר השראה את חמשת האקסיומות של הקומוניקציה (ר' בהמשך).
בפרספקטיבה אסטרטגית, השינוי קודם כל חייב "להעשות". בעזרת שימוש באופנים שונים של קומוניקציה וורבלית ולא וורבלית אשר גורמת לשינוי במערכת הרפרזנטטבית של המטופל וגורמת לו לבנות פרספציות, פעולות וקוגניציות אלטרנטיביות של המצב (ללא מודעות מיידית). בכדי להקטין את ההתנגדות לשינוי, המודל האסטרטגי הופך על פיה את המוסכמה הרווחת – "להכיר בכדי להשתנות" ל-"להשתנות בכדי להכיר". זאת מכיוון שכל מערכת, בעקבות עיקרון ההומואוסטזה, מתנגדת לשינוי, ולכן, ידיעת האדם לגבי שינוי שעתיד לבוא טרם התרחשותו מציבה את המערכת בכוננות ומגננה.

בכדי להוביל את האדם לעבר שינוי, קרי, אל עבר אופן שונה לניהול ופיתרון הקשיים, נדרשת פעולה ישירה על המציאות. פעולה זו תאפשר לאדם "להרגיש" את המציאות החיצונית באורח שונה. דבר זה מתרחש ברמת התחושות (sensetion) והפרספציות (preception), ולא רק בעזרת הסברים לוגיים רציונאלים, כפי שעולה מדבריו של תומאס אקווינס: כלום אין באינטלקט שלא עובר דרך החושים.
בעוד הגישה האנליטית והקוגניטיבית מדגישות את חשיבות המודעות כתנאי מקדים לשינוי ההתנהגותי, הגישה האסטרטגית גורסת ששינוי תפיסת המציאות קודם להבנתה. ולכן בעקבות השינוי בפרספציה משתנה התגובה הרגשית וההתנהגותית, ורק כתוצר סופי משתנה ההבנה או התבונה. במילים אחרות, כשהאדם שקוע עמוק בתוך הבעיה אין לו אפשרות להגיע להבנה צלולה של הבעיה. אך ורק לאחר שיתגבר עליה, הוא יוכל להעיד על טבעה.

הראיון האסטרטגי

בשונה משיטות טיפוליות אחרות, הפגישה הראשונה היא כבר תרפויטית, ולא מורכבת רק מהיכרות ודיאגנוזה. בעזרת הראיון האסטרטגי הופכת החקירה לטיפול של ממש. בראיון קליני אסטרטגי, בדרך כלל, אין שימוש בשאלות פתוחות שמעודדות עדות יחסית ארוכה מצד המטופל למצב הבעייתי. במקומן נעשה שימוש בשאלות סגורות מסוג "אילוזיה של אלטרנטיבה". טכניקה תקשורתית זו הומצאה ע"י מילטון אריקסון להעברת הוראות טיפוליות במקרים בהם המטופל מציג התנגדות נחושה לטיפול. עם זאת, בטיפול האסטרטגי תפקידן של שאלות מסוג זה הוא להוביל לתשובות לשאלות אסטרטגיות. הראיון האסטרטגי אם כך, הוא קו-קונסטרוקציה של המציאות, המקום שבו מסלול השאלות המובילות אל הגילוי מסמן את המעבר מפתרונות שלא עובדים לפתרונות שיכולים לעבוד טוב יותר.

השאלה מובנית כך שבתוכה נמצאות שתי אפשרויות מנוגדות של תשובה. כך יוכל המטופל לבחור ייצוג מהימן יותר למצבו מבין השתיים. השאלות הראשוניות כלליות מטבען, אבל כמו משפך שאט אט הולך והופך לצר יותר, כך גם השאלות הופכות ליותר ויותר ספציפיות ומכוונות עד לגילוי נקודות קריטיות פוטנציאליות. שאלות אלו מובילות אל השבירה של המערכת התפיסתית הדיספונקציונלית של המטופל.

נקח לדוגמא מקרה של הפרעת פאניקה. להלן מתוארות שאלות שנשאלו בפגישה הראשונה². התשובות שנתן המטופל מודגשות בגוף השאלה: ברגע שמגיע ההתקף פאניקה ,אתה מרגיש שאתה מאבד שליטה ומשתגע או הולך למות? הרגעים האלה, שבהם אתה חושש לאבד שליטה, אתה יכול לחזות אותם או שהם מגיעים בהפתעה מוחלטת? במצבים אלו, אתה נוטה להמנע מהם או להתמודד איתם? אבל אם אין באפשרותך להמנע מהם, מה אתה עושה: מבקש עזרה או מתמודד איתם בעצמך? אתה נוטה לדבר הרבה על הבעיה שלך או שומר אותה לעצמך? ומתי שאתה מדבר על הבעיה, אתה מרגיש יותר טוב או פחות טוב? למעשה מה שאתהאומר זה, שמתי שאתה מדבר על הבעיה אתה מרגיש יותר טוב, זאת בגלל הרגשת הפורקן, אבל אחרי זמן מה אתה מרגיש יותר טוב או פחות טוב? (בשלב זה בדרך כלל המטופל שם לב שאולי הפורקן המיידי גורם לו להרגשה טובה אך לאורך זמן, הדיבור על הבעיה מעלה את רמת התיסכול מכיוון שהוא מוכיח למטופל את חוסר היכולת שלו להתמודד עם הבעיה, כנ"ל לגבי הנטייה לבקש עזרה מאחרים).

התרפיה, אם כך, הופכת לתהליך של גילוי שבו משתתפים מטפל ומטופל באינטראקציה תמידית של שאלות, תשובות ושורה של פרפראזות אסטרטגיות מבניות – עד להכרה באופן שבו עובדת הבעיה ומציאת פתרון חלופי. הפרפראזה מגדירה מחדש, ללא שינוי של משמעות, את התשובות של המטופל על השאלות האסטרטגיות. הפרפראזה צריכה לפתוח למטופל פרספקטיבות חדשות, אשר היו בשבילו לא מובנות קודם לכן.

הפרפראזה מתבצעת כל 3-4 שאלות/תשובות. היא מאמתת את הבנת הבעיה ויוצרת אווירה של שיתוף פעולה שבתוכה המטופל יכול להרגיש מובן. בקשת האימות מצד המטפל היא לא רק אימות של הבנת הבעיה. היא עצמה הופכת למובילה לשינוי אצל המטופל, אשר בקבלתה ואימותה של הפרפראזה שהוצגה בפניו נתקל במין תהליך של שכנוע עצמי.

באופן זה תהליך הגילוי מוביל לאירוע מקרי מתוכנן. זאת, מכיוון שהמטופל חווה תגלית (הוא זה שגילה את התשובה והוא מרגיש כאילו היא הייתה תגלית ספונטנית שלו) בעוד שהמטפל חווה אירוע מתוכנן.

אפשר להשוות כל פגישה למשחק שח בין המטפל למטופל. לאחר כל שינוי או הישג מגיעה בדיקה ולאחריה אימות והגדרה מחודשת של המצב שמתפתח. בכל פגישה מתפתחת אסטרטגיה לאחר אסטרטגיה והמטרות מוגדרות בכל פעם מחדש על בסיס השינויים שהתרחשו ואשר עוברים קונסולידציה לאורך הטיפול (תהליך זה הוא יותר "קוגניטיבי").
מעשית, אפשר להגדיר את הטיפול האסטרטגי כשילוב של בלז פסקל ורנה דקארט. בעוד הראשון מוביל את הלך הטיפול בשלביו הראשונים, השימוש ברציונאל נעשה לרוב לאחר שהתרחש שינוי ושבירה של של הפתולוגיה האקוטית בכדי לחזק את ההישגים והלמידה מהניסיון.

בשלב זה של הטיפול, בכדי לחזק את מה שנאמר והתגלה באופן הדדי גם בעזרת קומוניקציה לא וורבלית, מוצג אפוריזם בעל יכולת השפעה (צורה של תקשורת ספרותית). האחרון גורם להרגשה מיידית של הדברים מבלי שיעלה צורך להסביר אותם ולא מצריך שום מאמץ. זאת, מכיוון שהוא חודר לבדו לתוך האדם.

המודל האסטרטגי צופה שבעקבות מה שהתרחש עד כה בטיפול, המטופל יהיה זמין ונכון לקבל כל סוג של סוגסטיה או אפילו הוראה תרפויטית אשר תועבר בסוף הפגישה. ההוראה היא בצורה של משימה לביצוע בבית, שמטרתה ליצור חוויה רגשית מתקנת. לאחר מכן, תובא החוויה לשיחה ותחוזק ע"י המטפל בכדי לשנות את המערכת התפיסתית-ראקטיבית של המטופל.

ביקורת על הפסיכותרפיה האסטרטגית

למרות שאין זה מאמר ביקורתי על הטיפול האסטרטגי, אציין מספר ביקורות המופנות כלפי גישה זו. אחת הטענות המרכזיות כנגד הטיפול האסטרטגי היא השימוש הנעשה לעתים קרובות במניפולציה במהלך הטיפול (לדוגמא השימוש בפרדוקס) בכדי להשיג מטרות טיפוליות בדרך קצרה, מהירה ויעילה.
למילה "מניפולציה" יש לרוב קונוטציות שליליות אך במובן הקונקרטי ביותר היא פעולת שליטה על-ידי ידיים או מוח. כאמור, השימוש במניפולציה בתחום הפסיכותרפיה עורר ויכוח רחב וזכה לתגובות קיצוניות בין פסיכותרפיסטים מכל האסכולות. מצד אחד, יש השוללים שימוש במניפולציה, כי היא מתנשאת, לא מוסרית, תוקפנית, משפילה, פוגעת באתיקה המקצועית, פוגמת באמון ובכבוד כלפי המטופל וביחסים הטיפוליים בכלל. מצד שני, יש הטוענים "שהחיים הם מניפולציה אחת גדולה", ועומדים על כך שהמניפולציה קיימת בכל צורות הטיפול – החל מהגישה האנליטית דרך ההתנהגותית וכלה באסטרטגית. זאת, למרות שהיא מופיעה בכל אחת מהן באופן שונה. לפי טענה זו, מניפולציה היא פשוט השפעה (סוגסטיה), ובטיפול "לא ניתן שלא להשפיע" כפי שאדם "אינו יכול לא לתקשר" (אקסיומה ראשונה של "הפרגמטיקה של הקומוניקציה").

בנוגע לטענה זו, אני אוסיף ואומר שכל כלי או דבר, אין הוא מטבעו רע או טוב, אלא השימוש שנעשה בו הופך אותו לרע או טוב. לכן השאלה, אם כן, איננה האם להשפיע או לא, אלא כיצד לעשות זאת בדרך בונה, אנושית, יעילה ומהירה ביותר, במטרה לחולל שינוי חיובי במטופל ולעזור לו להתמודד עם בעיותיו, ולכן אם הכלי משרת את המטרה, שהיא כאמור להוביל את המטופל לעבר שינוי, אין שום סיבה אתית או מוסרית לפסול אותו, זאת כמובן בציות לכלל הבסיסי בפסיכותרפיה שהוא לא להזיק.

עוד אחת מהטענות כנגד הגישה האסטרטגית היא שיעילותה נובעת מהכישרון והכריזמה של אלו אשר פיתחו אותה וביכולתם להשפיע על אנשים, ולא בעקבות פעילות ספציפית של טכניקה מסויימת אשר נבדקה במחקרים קליניים. חשוב לומר שאכן הטיפול האסטרטגי המקורי של פאלו-אלטו הסתמך על הקונספט התיאורטי של "ניסיונות פיתרון חוזרים" והיכולות התקשורתיות של המטפלים אך בשנים האחרונות, הודות למחקריו הרבים של ג'יורג'יו נרדונה גישה זו עברה פורמליזציה, עם פרוטוקולים טיפוליים ספציפיים להפרעות ספציפיות.

נשאלת אם כך השאלה, מדוע טיפול זה לא יותר נפוץ ומוכר? לשאלה זו ישנן כמה וכמה תשובות. את חלקן אני שומר לעצמי כרגע, אך תשובה אולי קצת בנאלית אבל הכרחית ונדרשת היא, שלכל בעיה ואדם יש את השיטה שמתאימה לו והמטפל שמתאים לו, אך גם המטפל צריך למצוא את השיטה שהכי מתאימה לו, שהיא באמת חלק ממנו ומפילוסופית חייו בכדי שהוא יוכל להפיק ממנה את המיטב.

קריאה נוספת

1. Watzlawick P, Weakland J, Fisch R. (1974). Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution
2. מתוך The Strategic Dialogue מאת נרדונה, סלוויני ווצלאויק